秦章鹏，张芳，杨晶

（吉安市中心人民医院眼科，江西 吉安 343000）

白内障是因老化、局部营养障碍、免疫和代谢异常等原因造成晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性及浑浊，影响光线投射至视网膜上，造成视物模糊。超声乳化白内障吸出术（超乳手术）联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的主要方法，但超乳手术会对角膜内皮造成不同程度损伤，引起角膜水肿，严重时可致角膜内皮失代偿甚至因此失明[1]。研究[2-3]证实，核硬度越大，超声乳化白内障吸除术耗时越长，则超声能量及累积使用能量越高，进一步加大角膜内皮损伤风险。因此，需重视术前风险评估，在手术前后检查角膜内皮细胞的变化情况，并给予及时干预，对规范手术操作和提升手术质量具有重要意义。本研究拟观察2018年10 月至2019 年10 月于本院行超声乳化术的60 例白内障患者术前和术后1周、1个月角膜内皮变化情况，了解超乳手术对白内障患者角膜内皮损伤程度的影响及术后恢复情况，为保护角膜内皮提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年10月于本院行超乳手术联合人工晶状体植入术的白内障患者60 例，其中男33 例，女27 例；年龄45～84 岁，平均（65.20±9.47）岁。本研究经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中华眼科学》有关白内障的诊断标准[4]且晶状体核Emery 硬度分级为Ⅱ～Ⅲ级；②均行超乳手术联合人工晶状体植入术治疗；③所有患者临床资料完整且术后随访≥3个月；④自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①有角膜病史或外伤史者；②有眼部其他疾病手术史者；③因故无法行角膜内皮镜检者；④合并影响角膜组织形态及治疗预后的全身性疾病者；⑤合并凝血功能异常者；⑥有精神病史或无法配合手术治疗者。

1.2 方法 术前以复方托吡卡胺滴眼液（美多丽，参天制药株式会社）充分扩瞳，以盐酸奥布卡因滴眼液（倍诺喜，参天制药株式会社）行表面麻醉，对眼部常规消毒，铺巾，以开睑器撑开患者眼睑。2：00 位角膜缘内做一辅助切口，注入粘弹剂撑起前房，10：00 位做一透明角膜隧道切口，超声乳化吸除晶状体核并吸净晶状体皮质，注入粘弹剂至超声乳化仪囊袋内，植入人工晶状体并使其居中。抽吸粘弹剂，角膜切口无渗漏且水密性良好时完成手术。安排一高年资且经验丰富的临床眼科医师完成手术，术后以重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液（贝复舒，珠海亿胜生物制药有限公司）滴术眼，每天4次，持续4周；给予妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊，ALCON CUSI s.a.）滴眼，根据角膜水肿程度调整滴眼频率q1h 至qid 不等，逐渐减量，妥布霉素地塞米松滴眼膏（典必殊，ALCON CUSI s.a.）涂眼，qn,普拉洛芬滴眼液（山东海山药业有限公司）滴眼，每天4次，连续治疗21 d。

1.3 观察指标 本研究均安排同一技术员采用拓普康公司SP-3000P 型非接触式角膜内皮显微镜于术前、术后1 周和1个月开展中央角膜内皮细胞检查，检查时受检眼需注视镜头内光源，对角膜中央区拍照，每眼均连拍3次，从中选择最清晰照片输入图像分析系统，计算角膜内皮细胞直径、角膜内皮细胞密度、变异系数（CV）、六角形细胞比例（6A%）。记录术后角膜水肿发生情况、程度及消退时间。角膜水肿等级分为0～4 级：0 级：无角膜水肿；1 级：角膜局部可见薄雾状水肿；2 级：可见浅灰色角膜水肿，角膜内皮面粗糙，且虹膜纹理模糊；3 级：可见弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理不清；4级：可见乳白色水肿，眼内结构不清[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，两样本均数采用t检验，多样本采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者角膜水肿情况及角膜内皮细胞密度比较 不同角膜水肿等级术前角膜内皮细胞密度比较差异无统计学意义，术后1～3级角膜水肿患者角膜内皮细胞密度低于术前（P＜0.05），水肿消退时间长于术前，见表1。

表1 60例患者角膜水肿情况及角膜内皮细胞密度比较（±s）Table 1 Comparison of corneal edema and corneal endothelial cell density in 60 patients(±s)

表1 60例患者角膜水肿情况及角膜内皮细胞密度比较（±s）Table 1 Comparison of corneal edema and corneal endothelial cell density in 60 patients(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05

水肿等级0级（n=17）1级（n=20）2级（n=16）3级（n=7）术前细胞密度（个/mm2）2 641±249 2 638±290 2 620±285 2 508±288术后1周细胞密度（个/mm2）2 531±237 2 243±194a 1 548±259a 1 033±270a水肿消退时间（d）2.14±0.73 5.60±1.84 15.75±3.28

2.2 患者各时点角膜内皮相关指标比较 术后1周、术后1个月角膜内皮细胞直径、CV 均明显高于术前（P＜0.05），细胞密度、6A%则明显低于术前（P＜0.05）。术后1 个月角膜内皮细胞直径、CV 较术后1 周时明显下降（P＜0.05），细胞密度、6A%则高于术后1周时水平（P＜0.05），见表2。

表2 60例患者各时点角膜内皮相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of corneal endothelium-related indexes of 60 patients at each time point(±s)

表2 60例患者各时点角膜内皮相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of corneal endothelium-related indexes of 60 patients at each time point(±s)

6A%（%）53.20±2.68 45.80±4.23 49.26±5.11 48.208＜0.01时间术前术后1周术后1个月F值P值直径（mm）68.95±3.94 79.42±4.71 75.34±6.02 67.791＜0.01密度（个/mm2）2 470±411 2 150±364 2 317±385 10.255＜0.01 CV（%）20.78±4.13 28.25±4.70 24.89±5.11 38.607＜0.01

3 讨论

角膜在眼屈光系统中发挥重要作用，角膜内皮细胞结构、密度及生理功能正常是其维持透明的基本条件，超乳手术治疗白内障虽然疗效确切，但仍属于侵入性操作，会造成一定程度的角膜损伤，而损伤后角膜内皮细胞无法再生，仅能通过邻近细胞移行以填补，如出现角膜严重损伤会失去代偿引发角膜病变[6]。因此，应重视围术期尤其是术前风险评估，术前有必要开展全面检查，掌握白内障患者病情，了解其一般状况，严格掌握手术适应证，做好充分手术准备，保障医疗安全。

影响超乳手术后视力恢复的影响较多，术中对角膜内皮造成损伤是引发术后水肿的最直接原因。此外，年龄、术者手术熟练程度、术中灌注液持续灌注所致化学损伤（如乳酸钠林格氏液）、超声探头高频振动带来的震荡作用、术后高眼压及血糖控制不佳、陈旧性前葡萄膜炎等合并症患者术后角膜水肿程度较高[5]。因此，可针对可能引发角膜水肿的因素给予针对性预防，以减少对角膜内皮的损伤。对于已出现角膜水肿者，其中早期水肿多在术后1 d发生，多数患者使用药物后即可恢复；术后晚期水肿则需对症治疗并酌情行角膜内皮移植术。此外，采用高渗剂、细胞生长因子、维生素C、非甾体抗炎药等滴眼液可减轻水肿症状。本研究发现，经超乳手术治疗后发生角膜水肿43 例，且水肿等级越高角膜内皮细胞密度越低，明显低于术前，角膜水肿消退时间也逐渐延长，这与角膜内皮细胞损伤程度有关。六角形细胞比例及变异对于维持眼角膜的正常功能有重要意义，保持一定数量的单层六角形细胞能维持角膜-房水功能，变异系数是反映六角形结构丧失等变异角膜细胞所占比例的重要指标，该值越高提示角膜细胞的损伤程度越大，角膜厚度增加则通常提示角膜内皮细胞功能低下[7-8]。本研究发现，术后1周、术后1 个月角膜内皮相关参数均差于术前，表明白内障超乳手术会造成角膜内皮细胞损伤，与既往研究结论一致[9]。这与超乳手术所致超声震荡以及晶状体碎片有关，上述因素可导致细胞支架异常、体积调节和六边形结构丧失，角膜厚度增加，并对术后恢复产生影响[10]。本研究发现，术后1 个月角膜内皮细胞直径、细胞密度、CV、6A%均优于术后1 周，表明随着术后时间延长，手术所造成的角膜内皮细胞损伤在逐渐恢复。

综上所述，白内障超声乳化手术会造成角膜内皮细胞损伤，引发角膜水肿，但术后1 个月角膜内皮相关参数均明显优于术后1 周，由于术后1 个月特别是术后1 周是角膜损伤与恢复的关键期，因此，针对术后角膜内皮细胞损伤尽早进行干预十分必要。探讨超乳术后角膜内皮损伤情况可为评估手术风险提供数据依据，以评估术后康复进程，减少医疗纠纷，提高患者满意度。眼科医师在为白内障患者实施超乳手术时应重视开展角膜内皮细胞检查，加强术前风险评估，通过评估明确患者的角膜内皮情况可否承受术后长期内皮损伤，合并糖尿病等并发症者应在术前稳定血糖水平；医师应具备娴熟的手术操作技术，术中务求操作精准，尽可能减少相关因素对患者角膜内皮的损伤；术后需关注角膜情况，以免引发严重角膜病变，以达到良好治疗效果。