赵高斯，张小元，高钰莹，姚君诚

（1.甘肃中医药大学附属医院肛肠科，甘肃 兰州 730020；2.通渭县中医医院普外科，甘肃 定西 743300）

肛周脓肿（perianal abscess）是指肛管直肠周围软组织或其间隙发生感染而形成的化脓性疾病[1]，是临床上最为常见的肛肠疾病，近年来发病率有明显增高趋势[2]。其主要临床表现为肛门周围突然出现红肿热痛[3]，严重者伴有发热、小便不利等不同程度的全身症状，严重影响患者的正常生活。如果及时应用有效抗生素控制感染炎症，可以极大降低脓肿形成率，有效减少患者因脓肿自行溃破或切开引流而带来的痛苦；如果在围手术期应用足量恰当的抗菌药物，可明显遏制病变范围进一步扩大，有效缩短疾病的整个进程，因此，抗生素的合理应用在肛周脓肿治疗中具有重要作用[4]。临床上根据细菌培养及药敏结果所选用的抗生素最具有针对性[5]，因此，分析肛周脓肿患者脓液中病菌谱及敏感药物情况，对抗生素的合理选用具有重要意义。目前此类研究相对较少，且不同地区细菌耐药情况也存在一定差异。基于此，本研究分析了316例肛周脓肿患者的脓液细菌培养和药敏试验结果，了解其常见病原菌的分布和耐药状况，为临床合理使用抗菌药物提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年5月本院收治的316例成脓期肛周脓肿住院患者为研究对象，其中男233例，女83 例；年龄12～71 岁，平均（35±16.18）岁；病程2～12 d，平均（6±3.65）d；肛旁皮下脓肿87例，直肠后间隙脓肿52例，坐骨直肠间隙脓肿98例，骨盆直肠间隙脓肿79例。

排除标准：①不符合肛周脓肿诊断标准的患者；②外伤、结核、克隆氏病等继发所导致的肛周脓肿患者；③过敏体质或妊娠及哺乳期患者；④合并有传染性疾病如乙型肝炎、梅毒、尖锐湿疣、丙肝、艾滋病等患者；⑤合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤，或肝肾等重要器官疾病的患者；⑥患者或家属不愿意参加。

1.2 采样方法 患者麻醉满意后，采取侧卧位，严格消毒肛门周围皮肤，在脓肿波动感较明显处或最膨隆处用一次性无菌注射器穿刺抽取2～5 mL脓液，将标本放置于专用培养管中，立即送甘肃中医药大学附属医院微生物检验室进行细菌培养分离及药敏鉴定。

1.3 培养及药敏试验 按照《全国临床检验操作规范》[6]常规方法做细菌培养、分离、鉴定及药敏。将脓液同时接种于不同的血平板上，在35.5 ℃恒温培养箱中培养24～48 h。需氧菌使用商品化的药敏测定仪器配套细菌鉴定卡和药敏试验卡（板），进行菌种鉴定和药敏试验；厌氧菌接种于快速厌氧菌鉴定卡（板）上进行菌种鉴定，不做药敏试验；同时进行真菌培养。细菌对抗菌药物敏感性判断按照CLSI原则组合制定标准执行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养结果 送检316 份标本进行常规培养，313 份培养检出细菌，阳性率为99.05%，其中单一细菌感染246例，占比78.59%（246/313），两种细菌以上合并混合感染67例，混合感染率为21.41%（67/313）。316份标本中共检测出391 株细菌，311 株革兰阴性菌占79.54%（311/391），69 株革兰阳性菌占17.65%（69/391），11 株厌氧菌占2.81%（11/391），比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。在391 株病原菌中共有13种菌种，结果显示前3位的病原菌依次为大肠埃希菌228株（58.31%）、肺炎克雷伯菌50株（12.79%）、金黄色葡萄球菌36 株（9.21%），比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。脓液普通培养未见真菌生长，见表1。

表1 肛周脓肿患者脓液中细菌菌种分布构成比Table 1 Pathogen distribution ratio of pus bacteria in perianal abscess patients

2.2 药敏试验结果

2.2.1 革兰阴性菌药敏试验结果 革兰阴性菌药敏试验中有亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星4种抗生素敏感率达100.00%，有替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、氯霉素、头孢吡肟、头孢他啶及头孢西丁7种抗生素敏感率达85.00%以上的，均为敏感药物。革兰阴性菌药敏试验中几乎完全耐药的是氨苄西林，仅有5 例菌株，对环丙沙星、头孢唑林、头孢呋辛及氨苄西林/舒巴坦呈明显耐药性，敏感率均＜50.00%，对头孢曲松、左氧氟沙星、庆大霉素及复方新诺明的敏感率也仅仅接近60.00%，呈明显耐药，见表2。

表2 肛周脓肿患者脓液中革兰阴性菌药敏试验的敏感率Table 2 Sensitivity of gram-negative bacteria to antimicrobial susceptibility test in perianal abscess patients

2.2.2 革兰阳性菌药敏试验结果 革兰阳性菌敏感的前2种抗生素分别为万古霉素、利奈唑胺，敏感率均为100%；耐药的前3种抗生素分别为氨苄西林、克林霉素、红霉素，敏感率均＜50.00%。革兰阳性菌对替考拉宁、链霉素、利福平、左氧氟沙星敏感率均达到80.00%以上，呈敏感性；对庆大霉素、四环素、环丙沙星、青霉素的敏感率比较低，呈耐药性，见表3。

表3 肛周脓肿患者脓液中革兰阳性菌药敏试验的敏感率Table 3 Sensitivity of gram-positive bacteria to antimicrobial susceptibility test in perianal abscess patients

3 讨论

肛周脓肿为一种多发的较为复杂的肛肠外科急症，发病年龄以20～40 岁最多，且男性发病率显著高于女性[7]，大多发病突然，进展较快。目前多数医家认为该病发病原因主要由肛腺感染引起[8]，多为局部炎症未得到有效控制，进而向肛管直肠周围间隙组织蔓延而发生化脓，有多种病原菌可导致肛周脓肿，治疗原则[9-10]均为首选切开排脓，虽然抗生素的使用存在巨大争议，但目前尚无证据表明能仅通过手术治愈[11]，抗菌药物使用在整个治疗过程中具有重要作用。现在细菌培养分离及耐药鉴定通常需3～4 d，不能及时指导临床用药，临床中存在不合理使用抗生素和耐药菌株增加的现象[12]，为了指导临床合理选用最佳抗生素，掌握现阶段肛周脓肿患者脓液中病菌谱分布特点及其对抗菌药物敏感情况很关键。

本研究结果表明，本地区现阶段肛周脓肿患者脓液进行细菌培养阳性率为99.05%，单一细菌感染为主要原因，占感染患者总人数的78.59%，革兰阴性菌是原发性肛周脓肿患者的主要致病菌，占菌株总数的79.54%，其中大肠埃希菌是主要病原体，占革兰阴性菌的73.31%，其次为克雷伯菌属、葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌属等，与国内有关肛周脓肿患者脓液中常见病原菌分布的研究报道基本一致[13-15]，革兰阴性大肠埃希菌单一致病感染是引起肛周脓肿的主要成因，但导致肛周脓肿的病菌谱发生了一些变化，革兰阴性菌比例略有下降，革兰阴性菌比例略有上升。大肠埃希菌、克雷伯菌属在正常人肠道内大量存在，在维持人体内环境的稳定中具有非常重要的作用，而葡萄球菌大量存在于体表，符合人体微生物分布的特点。当局部或全身抵抗力下降使机体出现炎性损害，破坏了肛门直肠正常的黏液屏障；或患糖尿病、营养不良等致机体免疫力下降时，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌便易侵犯肛窦，而金葡菌等葡萄球菌属细菌从肛周皮肤表面侵犯肛周的组织，引发直肠肛管周围脓肿。本研究结果还表明，革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星的敏感率达到100.00%，对替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、氯霉素、头孢西丁、头孢吡肟、头孢他啶的敏感率均在85.00%以上，尤其对大肠埃希菌而言，是较为敏感的抗菌药物；革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感率达到100.00%，对替考拉宁、链霉素及左氧氟沙星的敏感率均在85.00%以上，其他抗菌药物均有不同程度的耐药性，尤其是氨苄西林、红霉素、环丙沙星、青霉素及头孢唑林等，为临床上及时并合理选择抗生素提供了可靠的资料。

通过对本区域现阶段肛周脓肿患者的脓液普通细菌培养，进行病原菌分离鉴定及药敏试验，分析归纳其对具体抗菌药物的敏感性和耐药性，最终为抗生素药物的合理应用提供依据，特别是在没有药敏试验结果前的使用，在临床上应根据前期药敏试验结果合理选用抗生素。本研究证明本区域现阶段肛周脓肿患者以革兰阴性菌感染为主，排在前3位的病原菌依次为大肠埃希菌、克雷伯菌、葡萄球菌，但尤以大肠埃希菌单一感染更为突出。药敏试验显示，存在大量敏感的治疗药物，但大多是临床不常或特殊使用的限制类抗菌药物，参考[16]抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版），肛周脓肿的初期、围手术期及术后患者在无药敏试验的情况下，可优先选用头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟等敏感的抗菌药物治疗，阻止疾病进一步蔓延，使炎症期肛周脓肿得以消散，有效减少肛瘘的发生，缩短肛周脓肿治疗时间，降低肛周脓肿术后的复发率，同时手术中常规留取脓液及时送细菌培养及药敏分析，根据实时药敏结果及时调整用药。