宓亚伟

摘要：持续的自伤行为会降低个体对死亡的恐惧，加大自杀成功的风险。探讨自伤行为的发生机制，并进行早期干预，对促进个体身心健康有重要意义。通过观察、访谈、评估以及功能性行为分析对个案自伤的成因进行分析和研判，采用生命教育、正向行为支持、个性化心理辅导、自我情绪管理等策略，以切合听障学生身心特点的直观形象、视觉化的手段进行干预，最终个案自伤行为消失，干预成效明显。

关键词：自伤行为;听障学生;辅导个案

中图分类号：G44

文献标识码：B

文章编号：1671-2684（2021）32-0040-05

自伤行为是指直接、故意损伤自己身体组织的行为，这种行为严重危害学生的心理健康。

《美国精神障碍诊断与统计手册》（第5版）（简称DSM-V）中，已将非自杀性自伤行为（Non-suicidalSelf-injury，NSSI）作为一种独立的临床障碍进行研究。听障学生自伤行为具有情绪性、冲动性的特点，干预对策以心理辅导和正向行为支持为主。本个案研究拟在自伤行为功能分析的基础上，对个案进行行为干预及心理辅导，并为相关研究提供参考。

一、个案基本情况

小Y，女，17周岁，听力残疾，目前就读于某寄宿制特殊学校听障部八年级。幼时留守老家，由祖辈抚养长大。三年级时，第一次出现自伤行为（割腕）。五年级时，经学校心理筛查发现存在抑郁症可能，转介至专业医院，确诊为中度抑郁症。

二、个案评估

（一）觀察

小Y着装松垮，头发凌乱毛糙，脸色灰暗委顿，眼神呆滞无光，身体佝偻蜷曲，步伐拖沓无力。经本人同意，我查看其手腕，发现六七条清晰的白色疤痕以及无数细小碎纹，都是自伤留下的。

（二）访谈

小Y自诉入睡困难，经常做噩梦，从梦中惊醒;除了割腕，情绪激动时也常用水笔头戳自己大腿。“不怕自伤，但不敢真的自杀。”“生不如死，想死，想跳河、跳桥，有过计划，没有行动。”

询问并梳理个案自伤的原因，大致有以下三个方面。

1.自我惩罚

个案内心怨恨父母未能在其幼年时留在身边照顾，但又不敢向父母表达，担心会失去目前仅有的一点关爱，因此将恨意投向自己，恨自己没有照顾好自己，用自伤惩罚自己。

2.自我厌弃

个案自觉家人因耳聋看不起她，当妈妈一次又一次忽视自己、偏心弟弟时，感到失落、伤心、愤怒，多次离家出走。绝望时，觉得没人在乎自己，活着没有意思，不如死了算了。

3.自伤定势

个案自诉被一名强势女生多次欺负，逼她一起自伤。个案习得自伤这种不良行为习惯后，与同学发生激烈冲突时，会用自伤恐吓对方，甚至会鼓动其他同学自伤。

访谈小Y的班主任、同学及生活老师，他们反馈小Y学业表现优秀，但个性固执、蛮横、易怒、易激惹，不愿听取他人善意的建议。情绪失控时会推翻书桌，用拳头砸碎玻璃窗，做出一些暴力行为。班里男生怕她，不愿和她交往，女生也躲避她。

我通过班主任访谈小Y家人，了解到她父亲身体不好，母亲一人打两份工维持家里五口人日常生计。因为各种生活琐碎问题，家人经常吵架。家长表示其实很关心小Y，但小Y感受不到。

（三）评估

选用症状自评量表（SCL-90）和抑郁症筛查量表（PHQ-9）进行评估，显示小Y有中度抑郁症状，同时存在一定的人际关系敏感、强迫、抑郁和敌对情绪;进行自杀风险面谈评估（PIMPS），发现小Y虽没有实施自杀，但有自杀的意图和计划，考虑过自杀的方式（如跳河、跳桥），且支持系统薄弱，评估自杀风险为中度。班主任与家长沟通后，建议转介到专业医院。经专业医师诊断，确诊小Y患有中度抑郁症。

通过观察、访谈及评估（心理教师与医师共同实施）综合分析，小Y学业表现优秀，个性敏感偏执，情感细腻脆弱;问题应对策略单一、消极;情绪管理能力弱，存在暴力、自伤等不良行为习惯;对自身的价值及生命的意义缺乏深刻认识;人际支持系统薄弱，同伴关系紧张，亲子互动不良。

通过上述3项评估及专业医师鉴定，小Y处于重大心理危机状态，其自伤行为可能威胁生命安全，迫切需要干预。从行为功能分析小Y自伤行为的成因及内在心理需求，开展针对性的干预与辅导，有利于其身心健康和生命安全。

三、个案自伤行为成因及功能分析

使用ABC观察表对小Y进行观察与分析，深入了解各种行为的前奏事件、行为结果和行为功能，具体见表1。

小Y选择自伤有其个性方面的原因，有留守经历、父母的关爱及教育缺失的原因，也有其应对方式单一、消极，情绪行为管理不当的原因。从问题行为观察表可以看到，小Y有被看到、被关注、被公平对待的情感需要，但她极少直接、正面表达自己的需求，更多是采用压抑、自责、威胁、敌对、发脾气、破坏物品、离家出走、自伤等消极的应对方式。

根据以上观察、访谈、评估以及功能性行为分析，确定对小Y自伤行为干预的策略：生命教育、正向行为支持、个性化心理辅导、自我情绪管理。

四、个别化干预过程

针对小Y的情况，学校组建个别化行为支持小组，制订并实施个别化心理危机干预计划，密切关注、动态观察及跟进干预个案情绪行为变化，确保其生命安全。心理教师对个案进行每周两次的个别心理辅导。

（一）药物治疗

小Y被确诊为中度抑郁症后，根据医嘱，服用抗抑郁药物，情绪较之前稳定。但服用药物后副作用明显，换药后仍未见改善。加上经济原因，半年后，小Y及家人决定暂停服药。

（二）生命教育

1.绘本阅读

听障学生由于有视觉功能代偿，更适合采用直观形象、视觉化的干预手段。师生共读《海伦的大世界》《辉辉的小脸蛋》《我喜欢我自己》《不要随便羡慕别人》《妈妈成为妈妈的那一天》《做最勇敢的自己》等优质绘本，帮助小Y体验情感的温暖与美好，体会生命的尊严、价值与意义，学会珍惜生命、热爱生命，悦纳自己的不完美。

2.团体心理辅导

通过“我们不一样，我们都一样”“我会好好爱自己”等团体心理辅导课，引导小丫平和地接纳自己与普通人的不同，提升自尊感，学会为自己的人生及生命负责，扬长避短，做更好的自己。

（三）正向行为支持

1.寻找替代行为

引导小丫认识到自伤行为是不恰当的，帮助小Y建立自伤的替代行为，如在手腕上绑一根橡皮筋，想割手腕时就用弹橡皮筋代替，降低自伤的风险。

2.良好舆论支持

通过团体心理辅导课、家校云平台等多种途径，向学生及家长科普抑郁症相关知识，为小丫创设良好的舆论支持环境，引导学生及家长以发展的眼光看待抑郁症，以科学的方法支持抑郁症患者。

3.积极人际支持

小Y六年级时，学校研究决定，让其跳级到七年级学习。新班级学风积极向上，学生行为习惯好，凝聚力强，小Y在班里很快有了好朋友。小Y父母也决定把周末接孩子回家次数由每月一次改为每周一次，重建良好亲子关系。学习及生活环境的调整、同伴的支持与家人的关怀，使小Y敌意降低，情绪稳定了很多。

4.建立积极应对行为

用角色扮演引导小丫思考“被欺负时，应该如何应对？”“与他人有冲突时，可以怎么处理？”指导他学习使用求助、合作、谈判等积极应对方式，更好地保护与支持自己。

（四）个体心理辅导

1.哀悼往事，疗愈创伤

心理教师通过倾听、共情等心理辅导技术，表达对小Y痛苦感受的理解，帮助其宣泄羞耻、哀伤、内疚等情绪：“妈妈，他们骂我是野种，你要是在我身边就好了……”“妈妈，我生病时很想你，很羡慕小伙伴们有爸妈陪着.”“我为什么要打架？因为我要保护自己。”运用空椅子技术帮助小丫和抚养自己长大的爷爷告别：“爷爷，很遗憾没能回来见你最后一面..爷爷，对不起，我不该伤害自我会好好照顾自己的……再见，爷爷。”

2.与自己和解

引导小Y用积极视角重新解读自己的成长经历，肯定自己的努力，体验自我效能感。通过案例分析，引导小丫认识到内外标准不一致（对人宽容、对己严苛）是不公平的。引导她遇到问题时，像对待朋友一样对待自己，“如果是朋友遇到了这样的情况，你会希望她怎么做？作为朋友，你可以如何支持她？”告诉她要经常对自己说“对不起”“谢谢你”和“我爱你”，养成自我联结、自我关怀的习惯。

3.学习表达内心需求

运用梦的解析和自由联想帮助小丫理解自己的内心冲突。

小Y：昨天做了个噩梦，很奇怪，也很害怕，梦到了一大片白色，可是我不知道那是什么。

师白色让你想到什么？

小Y：嗯……水库。

师是想起了小时候在老家掉进水库差点被淹死的事吗？感觉特别害怕，特别无助？

小Y：是。

师最近有没有发生让你感觉害怕或者无助的事？

小Y：昨天和C同学吵架了，他说抑郁症很危险，不能随便停药。我说抑郁症其实也没那么严重。

师：你觉得药太贵了，会给家人带来很大的经济压力，但心里还是担心停药会有不好的影响，是吗？

小Y：是。

师和妈妈提要求，你感觉很难，但不提又很无助？

小Y：嗯，妈妈已经很辛苦了。

利用马斯洛需求理论引导小Y认识到，她的需求是正常且值得被满足的。引导小Y直接、正面表达内心需求：“妈妈，我很害怕，很无助，我需要你。”“妈妈，你可以多陪陪我吗？”接受妈妈和家人为自己付出，并及时表示感谢：“妈妈，谢谢你，我爱你。”

（五）自我情绪管理

1.情绪绘本阅读

小Y内心的情绪需要被看到、被接纳、被管理。通过阅读《眼泪》《菲力的17种情绪》《妈妈，我真的很生气》《输不起的莎莉》《安静之王》等绘本，引导小Y认识和觉察自己的情绪，学习运用正念、蝴蝶抱、移空术等方法调适情绪，学会合理表达情绪，在情绪爆发前及时预警，“你这样做我很生气，我觉得你不尊重我，我希望你......”“如果你再继续这样，我会......”以此减少自己失控的言行对关系的破坏力。

2.曼陀罗绘画

曼陀罗绘画是表达性艺术疗法的一种，也是适合听障个案的干预方式。通过曼陀罗绘画，个案可以安全、自由而充分地表达，以象征的方式展现无意识冲突，凝聚及整合内心能量，获得内在的安全感、控制感和力量感，增强心理弹性和韧性。

在小Y的绘画作品中，灰色、黑色占据了大部分，她说有时“大脑一片空白，不知道画什么”，这是抑郁状态的典型表现。选取前、后期三幅曼陀罗绘画进行对比，线条力量的变化、色彩的绚丽程度显示小Y变得更有力量，内心逐渐从抑郁变得五彩斑斓。（见图1至图3）

3.小结、评价与反思

引导小Y定期对自己的成长进行阶段性小结，反思家人、朋友、老师等给予的帮助和支持，肯定自己的努力与坚持，获得力量感、成就感和继续成长的信心。她说：“以前总喜欢穿黑色的衣服，不高兴就会发脾气，现在不会了。”

五、干预效果分析

（一）观察

经过两年的干预、辅导及跟进，小Y有了很大的变化：整个人舒展挺拔，脚步轻快;衣着整洁得体，头发顺滑服帖，有时还会别个漂亮的小发饰;脸色清爽白皙，雙眼明亮有神，唇红齿白，交谈时也常带着笑意。

（二）访谈

与小Y班主任及任课老师访谈，他们表示，小Y在新班级中主人翁意识强，总想着为班级做点事，与同学关系不错;情绪稳定，有时还会在同学情绪不佳时开导他们：“难过时不要忍着，哭出来就好了。”“去找心理老师聊聊吧。”“只有你能管住我，你要为我好好活着。”

多次与小Y访谈，她自诉与家人关系有很大改善，最近半年没有出现过自伤行为，突然暴怒的情况也大幅减少，“心情不好时会去散散步，或者和朋友聊天。”“最近半年没有割过手腕。”

在最近一次访谈中，小Y和我分享了她的两个梦，“梦到自己恋爱、结婚了，很幸福。当觉得自己不值得被爱的时候，对方会用坚定的行动证明我值得，他说要弥补我之前缺失的爱。”“我能感受到别人对我的爱和关心了。”她眼神晶亮，淚光闪动。梦是个体无意识的显现，这两个梦表明小Y的自我开始融合、相爱了。

（三）评估

使用SCL-90及PHQ-9对小Y再次评估，显示轻度抑郁症状，在人际关系敏感、强迫、抑郁和敌对情绪等因子方面症状也比之前减轻;PIMPS自杀风险面谈评估发现小Y自伤行为消失，也没有了想死的念头、自杀的意图和计划，同时拥有了较稳定的支持系统，自杀风险降为0。

从以上观察、访谈及评估结果可以看到，小Y的自伤行为已经消失，问题症状在减轻，自尊感、希望感、幸福感明显提升。生命教育、正向行为支持、个体心理辅导、自我情绪管理等策略对小Y自伤行为的综合干预有明显效果。

六、反思

身心健康已成为目前社会各界共同关注和重视的问题。自伤行为成因复杂，与个体成长的心理环境密切相关。本个案通过行为功能分析，探究个案自伤行为产生的原因，采用生命教育、正向行为支持、个体心理辅导、自我情绪管理等策略，以切合听障学生特点的直观形象、视觉化的手段进行干预，自伤行为消失，效果明显。

学生的问题折射的是整个家庭的问题，甚至是整个社会的问题，个案的抑郁症与整个家庭系统的问题可能互为因果。如果可以从系统论的角度对整个家庭进行干预，可能会有更好的效果。但由于心理教师能力、精力有限以及研究伦理的局限，无法过多涉及。

给予困境中的特殊学生及家长更多的关注和支持，需要社会各界人士多团队、跨专业协同干预。本个案研究仅仅是从学校心理辅导的角度给予必要的教育支持，以后可以拓展延伸。

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编辑/张国宪 终校/于洪