汤 泊，周东亚，刘 敏，李天女，丁重阳*

(1.沭阳县中医院放射科，江苏 宿迁 223600；2.南京医科大学第一附属医院核医学科，江苏 南京 210029)

我国食管癌发病率较高，每年新发病例约占全球的50%[1]。食管癌侵袭性强，早期多无特异性临床表现，超过50%患者就诊时已处于中晚期，须采取放射化学治疗(简称放化疗)[2]。多项研究[3-5]表明，18F-FDG PET/CT半定量参数，如病灶最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)、平均标准摄取值(mean standard uptake value, SUVmean)和肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume, MTV)可用于评估预后，其中SUVmean与MTV相乘得到的病灶糖酵解总量(total lesion glycolysis, TLG)可反映肿瘤体积和代谢[6]。但部分恶性程度较高的食管癌原发病灶较小，而转移灶数量多且较大，导致食管癌原发病灶TLG(TLG of primary lesion, TLGp)无法完全反映肿瘤整体负荷。本研究回顾性分析管食癌患者接受放化疗前18F-FDG PET/CT资料，测量原发病灶SUVmax、TLGp及全身病灶TLG(whole-body TLG, TLGwb)，观察其判断预后的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年5月—2019年8月131例于南京医科大学第一附属医院接受放化疗的食管鳞状细胞癌患者，男100例，女31例，年龄43～88岁，平均(67.7±8.0)岁。入组标准：①病理确诊为食管鳞状细胞癌；②18F-FDG PET/CT检查前未接受放化疗等肿瘤相关治疗；③于检查后1周内开始接受放化疗；④随访资料完整。排除标准：①18F-FDG PET/CT图像质量不佳；②接受食管癌相关手术；③食管癌复发；④食管重复癌。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前嘱患者空腹6 h，控制其血糖≤11.1 mmol/L。检查前1 h经肘静脉注射18F-FDG(放化纯度>95%)3.70～5.55 MBq/kg后嘱其静卧，检查前排空膀胱。采用Siemens Biograph 16 HR PET/CT扫描仪，嘱患者仰卧，先行CT扫描，扫描范围自颅底至股骨中段水平，参数：管电压120 kV，管电流140 mA，层厚3.75 mm，准直1.5 mm，螺距0.516；之后采集PET数据，以三维模式每2～3 min采集1个床位，共采集6～7个床位。显像结束后以CT图像对PET图像进行衰减校正，行迭代法重建，获得融合图像。

1.3 图像分析 于图像处理工作站采用肿瘤代谢评估软件处理PET和CT数据。沿病灶边缘勾画ROI，采用相对阈值法，以SUVmax的40%为阈值，由软件自动于横断面、矢状面及冠状面图像上对病灶进行容积分割，得到食管癌原发病灶SUVmax、TLGp及TLGwb。

1.4 随访 对患者进行门诊或电话随访，截止日期为2020年8月1日。总生存期为确诊食管癌至因食管癌死亡或随访截止日期的时长。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示计量资料，以频数表示计数资料；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，观察食管癌原发病灶SUVmax、TLGp及TLGwb评估预后的价值。采用Kaplan-Meier法行生存分析，以Log-rank检验比较生存曲线，采用Cox比例风险模型行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.118F-FDG PET/CT 131例食管癌原发病灶18F-FDG PET/CT均表现为18F-FDG高摄取(图1、2)，其SUVmax、TLGp及TLGwb分别为16.29(7.52，30.12)、90.15(17.68，501.89)及150.55(22.69，798.87)。

图1 患者女，65岁，食管鳞状细胞癌 A.18F-FDG PET/CT全身最大密度投影图示左锁骨近端及食管中段18F-FDG代谢增高；B.18F-FDG PET/CT横断面融合图像示食管中段管壁轻度增厚，18F-FDG代谢增高；C.蓝色为计算肿瘤TLGwb区域

2.2 原发病灶SUVmax、TLGp、TLGwb预测总生存期 随访时间12～99个月，中位时间36.13个月，期间共63例患者死于食管癌。根据食管癌原发灶SUVmax、TLGp及TLGwb预测患者总生存期的最佳截断值分别为12.59、84.03及176.10(表1、图3)。

图3 食管癌原发灶SUVmax、TLGp及TLGwb预测患者总生存期的ROC曲线

表1 食管癌原发灶SUVmax、TLGp及TLGwb预测患者总生存期的ROC曲线分析

2.3 预后影响因素 病理分化程度、T分期、N分期、M分期、TNM分期、原发灶SUVmax、TLGp及TLGwb是影响食管癌放化疗后患者总生存期的因素(P均<0.05，表2)；其中N分期、M分期及TLGwb是影响预后的独立危险因素(P均<0.05，表3、图4)。TLGwb≤176.10患者的3年总生存率明显高于TLGwb>176.10者(P<0.001，表2)。

图4 半定量参数评估食管癌患者放化疗后生存曲线 A.原发灶SUVmax；B.TLGp；C.TLGwb

表2 食管癌患者放化疗后生存率单因素分析(n=131)

表3 食管癌患者放化疗后COX生存分析(n=131)

图2 患者男，59岁，食管鳞状细胞癌 A.18F-FDG PET/CT全身最大密度投影图示颈部左侧、右侧腋窝及双肺、双侧肾上腺等处多枚肿大淋巴结、多处骨骼18F-FDG代谢增高；B.18F-FDG PET/CT横断面融合图像示食管中段管壁明显增厚、管腔狭窄，18F-FDG代谢增高；C.蓝色为计算肿瘤TLGwb区域

3 讨论

食管癌是消化系统常见恶性肿瘤，由食管鳞状上皮或腺上皮异常增生所致；好发于中老年人，常无特异性临床表现，故确诊时多已处于中晚期。我国食管癌以鳞癌多见，主要表现为进食后哽噎感和进行性吞咽困难[1]。

戴亮等[7]前瞻性分析167例食管癌患者，均接受根治性手术；单因素生存分析结果表明T分期、N分期、TNM分期、分化程度和原发灶SUVmax均与预后相关，且食管癌原发灶SUVmax≤6.0者3年总生存率明显高于SUVmax>6.0者(83.7% vs 65.6%)；多因素分析结果显示，仅食管癌原发灶SUVmax>6.0为预后不良的独立危险因素。另一项研究[8]纳入90例Ⅱ～Ⅲ期食管癌患者，单因素分析结果显示食管癌原发灶SUVmax与预后有关；但多因素分析结果表明其并非影响患者预后的独立危险因素。LINDNER等[9]观察114例食管癌患者，单因素分析结果显示SUVmax与预后无关；进一步行亚组分析，接受根治性手术治疗的40例食管癌患者中，SUVmax≤6.0者预后明显优于SUVmax>6.0者，而74例接受化疗者预后无明显差异。SUVmax仅可反映部分肿瘤组织的代谢活性，而食管癌异质性较强，因此，SUVmax评估食管癌预后的价值仍存在争议[10]。

近年有研究[11-12]表明，18F-FDG PET/CT肿瘤体积代谢参数与食管癌预后有关。谢彦婷等[11]发现SUVmax≥11.4、MTVp≥8.27 cm3、TLGp≥35.21的食管癌患者预后较差；但该研究未行多因素生存分析，无法判断上述参数是否为影响预后的独立危险因素。丁重阳等[12]回顾性分析了61例接受食管癌根治术的食管鳞癌患者，发现TLGp<166.84者平均生存时间明显大于TLGp≥166.84者(26.90个月 vs 83.16个月)，且TLGp为预后不良危险因素，而原发灶SUVmax、SUVmean及MTVp则与预后无关；但另有研究[13]结果显示食管癌原发灶SUVmax、MTVp及TLGp均非影响接受食管癌根治术患者预后的独立危险因素。部分恶性程度较高的食管癌常可表现为原发灶较小，而转移灶较多、较大，即TLGp小于TLGwb。本研究纳入的食管癌患者均接受标准化放化疗，以控制预后影响因素；结果表明，原发灶SUVmax、TLGp及TLGwb均与预后有关，且N分期、M分期及TLGwb是放化疗后预后的独立影响因素；TLGwb≤176.10者3年总生存率(74.10%)明显高于TLGwb>176.10者(13.80%)。

食管癌放化疗后患者预后不仅与治疗前肿瘤负荷有关，还与患者治疗反应有关。一项研究[14]纳入21例接受放疗的食管癌患者，于放疗前及放疗过程中行18F-FDG PET/CT检查，发现SUVmax、MTVp及TLGp变化值均与食管癌局部复发有关，其中仅MTVp变化值为影响肿瘤局部复发的独立危险因素。

本研究存在的不足：①为回顾性分析，收集病例存在偏倚；②以相对阈值法测量TLGwb，可能低估SUVmax较高患者的TLGwb；③主要分析肿瘤代谢参数，未能测量原发灶及转移灶大小；④样本量少。

综上所述，食管癌放化疗前18F-FDG PET/CT 测算TLGwb及N分期和M分期是影响预后的独立危险因素；TLGwb>176.10提示预后较差。