吴 彪，弓 健，程 勇，唐勇进，凌雪英，徐 浩

(暨南大学附属第一医院核医学科，广东 广州 510630)

胰腺癌是常见消化道肿瘤，发病率和死亡率呈逐年上升趋势，且预后差，较难与慢性肿块型胰腺炎相鉴别[1-2]。18F-FDG PET/CT可用于诊断胰腺癌、分期、制定放射治疗方案、评估疗效及复发、与治疗后纤维化相鉴别等，但诊断慢性胰腺炎的敏感度及特异度均较差[3]。PET/MRI不仅可显示脏器及病灶的形态、位置、大小等信息，还具有低辐射、软组织对比度较高及可多参数成像等优势，有助于判断胰腺占位性病变性质[4]。本研究对比观察18F-FDG PET/CT与PET/MRI诊断胰腺占位性病变的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2014年1月—2020年12月34例于暨南大学附属第一医院接受体部18F-FDG PET/CT检查及上腹部MR扫描的胰腺占位患者，男22例，女12例，年龄18～92岁，平均(59.2±16.0)岁。纳入标准：随访时间≥6个月；排除标准：存在MR检查禁忌证，或无法配合检查。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前嘱患者空腹6 h以上，控制其空腹血糖为4.0～11.1 mmol/L。采用GE Discovery Elite 690扫描仪，以PET/CT-MR进行多模式系统扫描。嘱患者仰卧，先行上腹部MR扫描。参数：肝脏快速容积采集(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)序列，TR 3.7 ms，TE 1.7 ms，带宽166.7 kHz，FA 12°，FOV 40 cm×40 cm，矩阵256×170，NEX 1，层厚4.0 mm，层间距 2.0 mm；轴位T2W，TR 6 667 ms，TE 72.2 ms，带宽83.3 kHz，FOV 38 cm×38 cm，矩阵320×320，NEX 2.5，层厚4.0 mm，层间距0.4 mm，加速因子2.00 Ph；轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)，层厚4.0 mm，层间距0.4 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵128×128，NEX 1，b值为0、800 s/mm2。之后于患者安静状态下经静脉注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg体质量，于45～90 min后行常规PET/CT检查，扫描范围自颅顶至股骨上段水平；参数：管电压140 kV，管电流115～180 mA，层厚3.75 mm，矩阵512×512；通过CT对PET进行衰减校正，采用自适应统计迭代重组算法获得PET图像。

1.3 图像分析 于 GE AW 4.6后处理工作站采用其自带软件进行不同模式的图像融合，获得CT、MR、PET/CT及PET/MRI，以18F-FDG浓聚区最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax)异常于周围本底组织，且CT/MRI密度/信号异常病灶为阳性病灶[5],由分别具有8年和10年工作经验的核医学科医师各1名观察并评估阳性病灶的良、恶性、图像融合匹配度、图像质量及图像附加信息，意见分歧时经协商达成一致。

根据胰腺病灶影像学表现分别评估CT、MRI、PET/CT及PET/MRI中病灶的良恶性[6]。恶性病灶：平扫CT多呈等密度，可见胰管扩张及胰腺萎缩等[7]；MRI边界不清，T1WI呈低信号、T2WI稍高信号，可见胰管、胆管扩张及血管受累等，动脉期增强病灶强化程度低于正常胰腺实质，DWI可见弥散受限[8-9]。良性病灶：平扫CT多见胰腺体积增大、周围脂肪间隙密度增高及模糊等[7]；MRI示胰腺形态不规则，T1WI及T2WI信号混杂，钙化区常表现为低信号或无信号[8-9]。最终经细针穿刺病理确诊良、恶性病灶，或经后续随访证实。

根据PET与CT或MR图像中的解剖结构是否匹配对图像融合匹配度进行评分：0分，匹配度差；1分，匹配度一般；2分，匹配度高[10]。根据图像有无伪影及伪影是否影响观察对图像质量进行评分：0分，重度伪影且影响观察病灶；1分，轻度伪影但不影响观察病灶；2分，无伪影[11]。根据PET/CT及PET/MRI能否提供更多病灶附加信息(包括病灶特征、具体位置、相邻组织浸润及PET/CT和可否勾画PET/MRI病灶边缘等)进行记分：-1分，PET/CT病灶附加信息多于PET/MRI；0分，二者基本相同；1分，PET/MRI病灶附加信息多于PET/CT[12]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件，以χ2检验比较诊断敏感度、特异度、准确率及图像融合匹配度评分；以FriendmanM检验比较图像质量评分，并以Bonferroni法校正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

于34例共检出37个阳性胰腺占位病灶，于其中3例各检出2个病灶。病理结果示良性病灶11个，包括胰腺炎5个，胰腺囊肿、胰腺囊腺瘤、胰腺实性假乳头状瘤、胰腺假性囊肿、导管内乳头状黏液性肿瘤及胰腺梗死灶各1个；恶性病灶26个，其中23个胰腺癌、1个胰腺神经内分泌肿瘤、2个胰腺癌合并神经内分泌肿瘤。

2.1 判断病灶性质 PET/CT检出7个良性病灶、30个恶性病灶，其诊断胰腺癌的敏感度、特异度和准确率分别为95.83%、46.15%和78.38%。PET/MRI检出11个良性病灶、26个恶性病灶，其诊断胰腺癌的敏感度、特异度和准确率分别为100%、84.61%和94.59%。PET/CT与PET/MRI诊断胰腺癌的敏感度及特异度差异均无统计学意义(χ2=0.06、1.91，P=0.81、0.17)，而PET/MR诊断准确率显著高于PET/CT(χ2=4.16，P=0.04)。

2.2 图像融合匹配度 PET/CT对 37个病灶的图像融合匹配度评分为1个1分、36个2分；PET/MR为1个0分、2个1分、34个2分；差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 图像质量 37个病灶CT图像质量评分为1个0分、1个1分、35个2分；MR为8个1分、29个2分；PET/CT为2个1分、35个2分；PET/MR为8个1分、29个2分；其间差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 CT、MR、PET/CT及PET/MR图像质量评分

2.4 图像附加信息 27.03%(10/37)的图像附加信息评分为-1分，8.11%(3/37)为0分，64.86%(24/37)为1分，见图2、3。

图2 患者男，21岁，胰腺神经内分泌肿瘤 A.PET/CT图示胰腺类圆形占位灶，呈环形摄取；B.PET图示胰腺18F-FDG环形浓聚灶，SUVmax=7.62；C.CT图示胰腺类圆形稍低密度占位灶，边界不清；D.PET/MRI示胰腺类圆形混杂信号病灶，呈环形摄取；E、F.MR T2WI(E)及T1WI(F)示胰腺类圆形混杂信号占位病变，边界清晰

3 讨论

判断胰腺良恶性占位性病变对临床选择治疗方案至关重要，对良性占位性病变可不采取处理措施，而对恶性病变则需行手术、放射治疗、化学治疗或免疫治疗[13]；但目前仅通过影像学鉴别诊断胰腺良、恶性占位病变较为困难。18F-FDG常用于诊断胰腺占位性病变，病灶葡萄糖代谢情况可提示病灶性质：恶性病灶生长迅速且代谢水平较高，常表现为18F-FDG高摄取；而良性病灶多生长缓慢且分化良好，葡萄糖代谢水平较低，18F-FDG PET难以检出，需结合其他影像学手段以进一步获得其病灶大小、位置及边界等信息。KAUHANEN等[14]认为胰腺肿瘤的标准摄取值虽多高于胰腺良性病变，但其间存在较大重叠，故影像学常难以鉴别。作为影像学新技术，PET/MRI或可用于判断胰腺良恶性占位病变[4]。

图3 患者男，64岁，慢性胰腺炎合并囊肿，穿刺活检术后 A.PET/CT图示胰腺体部不规则异常浓聚(白箭)及胰腺尾部低密度囊性病灶(红箭)，未见出血灶；B.PET图示胰腺体部18F-FDG异常浓聚灶，SUVmax=4.81；C.CT图示胰腺尾部低密度囊性病灶(红箭)，未见出血灶；D.PET/MRI示胰体部混杂信号病灶及胰尾部低信号囊性病灶；E、F.MR T2WI(E)及T1WI(F)均可见穿刺部位出血灶(黄箭)及胰尾部病灶

本研究发现PET/MRI诊断胰腺癌的准确率高于PET/CT，与TATSUMI等[15]的观点基本相符。此外，本研究PET/CT及PET/MR图像融合匹配度均较佳，1例PET/MRI融合匹配度为0分，主因MR扫描时间较长且易受呼吸运动影响所致，需以呼吸运动算法加以调整、补偿[16]。IAGARU等[17]发现时间飞跃法(time of flight, TOF)用于PET检查可使PET/CT和PET/MR图像质量相近。本研究CT、MRI、PET/CT及PET/MRI 4组图像质量均良好，且无明显差异；其中1例为肝脏支架植入术后，导致CT及PET/CT图像出现金属伪影而无法诊断，但未明显影响MRI及PET/MRI。

PET/CT与PET/MRI对于显示病灶信息各有优势，PET/CT对钙化和气泡更敏感，而PET/MRI则可清晰显示病灶边界、出血及其内软组织结构等[18-19]。本研究27.03%(10/37)PET/CT提供的病灶附加信息多于PET/MRI、64.86%(24/37)则少于PET/MRI，8.11%(3/37)二者相当，分析原因，主要在于PET/MRI软组织分辨能力较高，且具有更多参数序列成像。

综上所述，PET/MRI诊断胰腺癌的敏感度、特异度、图像融合匹配度及图像质量均与PET/CT相近，而其诊断准确率高于PET/CT，有助于诊断及鉴别胰腺占位性病变。但本研究样本量小，且未对比观察CT及增强MRI，有待进一步完善。