文/南京医科大学附属无锡人民医院 钱斌 鲍颖芳 钱共匋 许静 郭晓斌

病案是医护人员在医疗活动中形成的各种医疗文书的总和，如影像报告、病理切片报告、入院首页、病程记录单、医嘱单、签字同意书、医嘱执行单、出院记录单等。病案不仅是临床研究、信息统计的重要来源，也是反映业务技术、医疗质量管理的综合性内容。随着医疗事业的不断发展进步，医疗纠纷案例不断增多。当病人涉及交通事故理赔、工伤伤残鉴定、医疗纠纷鉴定时，病案资料显得尤其重要，其记录的是客观真实有效的原始医疗活动，是法律判断责任的重要证据。随着《医疗纠纷预防和处理条例》的颁布，当发生医疗诉讼纠纷时，公民的法律意识越来越强，人们会通过法律途径来维护自身的权益，追究对方的法律责任，要求赔偿损失。医患关系及医疗纠纷是当下社会的舆论焦点。因此规范医务人员的医疗行为、提高病案资料的质量对减少医疗纠纷、缓解医患关系有着重要意义。

一、从纠纷诉讼角度看病案管理

（一）病案管理的重要性。病案资料是指医务人员在医疗诊疗过程中记录疾病的发生、诊断、治疗的医疗文书。包括影像报告、病理切片报告、病程记录单、医嘱单、签字同意书等。病案真实、有效、准确、完整、规范并且及时记录了患者的诊疗过程。病案是医疗质量管理的考核内容之一，也是作为医疗纠纷、医疗鉴定、工伤理赔、伤残鉴定等的重要依据。病案资料记录了整个诊疗活动的过程，体现了医生的专业技术水平，也是医疗质量控制管理的重要依据，保护了患者与医院双方的权益，因此必须真实、客观、全面详细地记录。……