赵 政，色佳鸿，石 光

（沈阳市中医院，辽宁 沈阳 110003）

偏头痛的辨证多以头痛部位为主要辨证，但是作为一种致残性神经疾病，特别是其复杂多样的非头痛症状导致其致残，从而影响其治疗。1项评估120例偏头痛患者的头痛日记显示：81%患者存在至少一种非头痛症状[1]，而偏头痛合并诸多非头痛症状对患者的生活质量有显著的负面影响[2]，使患者总体生活质量降低。这些症状包括头面部症状、身心症状、胃肠症状、其他症状等。偏头痛治疗以阿司匹林的预防[3]，或是重复外周磁刺激等[4]非药物治疗的研究均取得了进步，但欧洲头痛联盟发布的最新指南[5]指出偏头痛患者并没有通过急性和预防性治疗取得满意的疗效。偏头痛非头痛症状不仅发生在发作期，也可能发生在缓解期，而偏头痛的预防性治疗更多是从缓解期入手辨证，故分析其非头痛症状至关重要。为了提高偏头痛患者治疗质量和研发新的治疗策略，本文从中医辨证分析这些非头痛症状，找到其共性，结合文献中非头痛症状简述其中医辨证。

1 头面部症状

偏头痛除了头痛以外，还会出现眩晕、头晕等前庭症状，以及视觉、嗅觉异常等头面部症状。这些症状涉及中医“眩晕”“妄见”等，普遍与“虚”“痰”“瘀”等相关。

1.1 前庭症状30%~50%的偏头痛患者在发作期和间歇期出现头晕、眩晕、平衡障碍等前庭症状[6]。有先兆或无先兆的偏头痛出现前庭症状比例达到70%~85%[7]，而发病率较高但患病率严重被低估的前庭性偏头痛强化了两者共存的关系[8]。

头晕、眩晕或如坐舟船的平衡障碍归于中医“眩晕”范畴。无论是《灵枢·海论》中的“髓海不足，则脑转”，亦或是《灵枢·口问》中的“上气不足，脑为之不满……目为之眩”，均为精及气血不足所致的眩晕；在《伤寒论》中“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”的茯桂术甘汤证，以及“头眩，身瞤动，振振欲擗地者”的真武汤证，均以阳虚水泛致眩。气血不足、肾精不足、肝阳上扰、痰浊、血瘀等是眩晕主要病因，同时也是内伤头痛的病因。《万病回春》更强调了“痰”导致眩晕，其言：“痰之为病难明，或头晕目眩耳鸣，眉棱骨痛……百病中多兼痰者，世所不知也”[9]。眉棱骨疼痛在症状上更接近偏头痛。

1.2 视觉及眼相关症状偏头痛患者的视觉系统问题表现多样化且呈现持续性或者重复性[10]，点状或闪光、波浪形或锯齿线、盲区、管状视野为4种最常见的视觉先兆症状[11]，这些症状广泛分布在先兆期和发作期。

尽管肝开窍于目，肝和能辨五色，但视觉异常接近于“妄见”，如《目经大成》说：“此目亦无外症，然无中生有。如游丝、结发、飞蝇、舞蝶、蛇旗、绦环等物之状”[12]，其病因多以“真阴元阳堕败殆尽，致脏腑空虚。空生风，则邪从风走而精散。虚生火，则痰因火结而形成”[12]，妄见病因归结为虚风与痰。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，眼的功能又以五脏六腑之津液或精气为基础，其异常主要为津液精气不足所致。1项纳入34例患者的观察[13]显示干眼症在偏头痛患者也较为常见，也间接说明津液或精气不足不能濡养目，从虚从痰的病因都与偏头痛关系密切。

1.3 嗅觉异常95.5%的偏头痛患者存在嗅觉敏感[14]，最常见的触发因素是香水、清洁产品、香烟烟雾和汽车尾气等。嗅觉敏感尚无中医病名，因肺开窍于鼻，嗅觉与肺、经络、宗气等相关，《灵枢·邪气藏府病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为臭”，说明通过经络联系与心肺之气血形成之宗气维持嗅觉功能。嗅觉异常还与胃有相关，如《灵枢·胀论》说：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食”。而无论是血瘀、痰浊、胃胀或经脉空虚都是嗅觉异常的主要因素，这与头痛病因一致。

2 身心症状

偏头痛的症状主要有焦虑、抑郁等情感障碍，还有不寐和多寐等睡眠异常，长期的情感障碍也可导致睡眠障碍，两者相辅相成，中医辨证中主要以郁病、不寐、多寐等为主，主要病因有阳气不足、气郁痰凝等病因。

2.1 情感障碍偏头痛会出现抑郁、双向障碍、焦虑等情感障碍，与无偏头痛者相比，偏头痛患者终生抑郁症的风险增加了2~4倍[6]。研究[15]显示焦虑及抑郁在偏头痛的患者比非偏头痛患者更常见。症状分析显示焦虑的患者出现偏头痛的风险高于抑郁患者16]。

抑郁、焦虑属于七情范畴，《三因极一病证方论》说：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”[17]七情致病最主要的影响人体气机，导致气上、气结等病理状态，在辨证方面情感障碍属于“郁病”范畴，《丹溪治法心要》也说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”[18]都强调了郁病可产生多种疾病，或由于疾病产生郁病，两者相互促进。郁病还可以出现躯体症状，抑郁按照躯体症状预测价值由大到小进行排列，依次为睡眠障碍、疲劳及虚弱[19]。临床观察[20]发现将近有60%的偏头痛患者会出现病理疲劳，《辨证录·虚损门》说：“人有用心太过，思虑终宵，以至精神恍惚，语言倦怠，忽忽若有所失，腰脚沉重，肢体困惫，人以为怯症之成也，谁知是劳心以至伤神乎。”[21]这种疲劳非虚劳所致，而是以久思伤脾，而脾虚不主肌肉所致的乏力，说明情志致病可导致疲劳及虚弱的状态。郁病主要有肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、心神失养、心脾两虚、心肾阴虚等[22]，其中痰气郁结和心脾两虚均可导致头痛。

2.2 睡眠障碍睡眠障碍常见于偶发或频发偏头痛中，慢性偏头痛中更为多见[23]。偏头痛患者睡眠障碍以睡眠质量差和时间短为主，而后者更是偏头痛发作的重要因素[24]。研究[25]表明偏头痛患者中将近一半出现打哈欠，特别是伴有嗜睡、易怒或焦虑、恶心或呕吐、食欲的变化，对偏头痛患者来说，打哈欠是独特且可靠的症状。偏头痛患者可在前驱期及缓解期出现哈欠[26]及缓解期的嗜睡[26]和疲劳[20]等。

失眠与嗜睡多以“不寐”及“多寐”论治，两者症状截然相反，不寐[22]的分型主要有痰热扰心、肝火扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等5型，加之《医林改错》中以血府逐瘀汤治疗“夜不能睡”[27]之血瘀失眠。多寐有湿盛困脾、瘀血阻滞、脾气虚弱、阳气衰微4型[22]。痰与瘀为两者的共性病因，同时也是内伤头痛的主要病机。哈欠是一种疲劳的状态，可以神疲辨证，其病因主要有气血不足或阳衰神疲，如：《灵枢·经脉》提及“胃足阳明之脉……是动则病……数欠”；《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中的脏躁“喜悲伤欲哭，象如神灵所做，数欠伸”，情志不舒或思虑过多或阳明经运行不畅所致气血不足，脑神失养；《伤寒论·平脉法》提及“卫气虚者，则恶寒数欠”，是阳（气）不足而神衰的指征。注意力涣散、情绪低落、疲劳等症状也可归结于阳气不足。从睡眠障碍中看无论是不寐、多寐或是哈欠都与气血两虚、痰饮、瘀血、阳气不足相关，同时也是导致内伤头痛的病因。

2.3 胃肠道症状偏头痛的胃肠道症状经常以恶心、呕吐、纳呆为主，脾阳不足、胃气上逆是诸证的主要病机，联系到偏头痛又和痰饮相关。

胃肠道症状尽管是非特异症状，但在偏头痛中极为常见。据统计[23]，61.9%~68.9%的偏头痛患者出现恶心；42.0%~51.1%患者出现呕吐。而经常恶心的偏头痛患者进展为慢性偏头痛的可能性是不恶心或恶心频率低的患者的2倍[6]。可见恶心、纳少是偏头痛常见症状，也是影响其预后因素。恶心、呕吐多以“呕吐”辨证，其总病机为胃气上逆，如伴纳少，则多是虚气上逆，如《伤寒论》中提及的厥阴病之肝寒犯胃、胃阳不足的“干呕，吐涎沫，头痛者”。再从经脉联系上看，胃经与脑存在经脉联系，《灵枢·动输》说：“胃气上注于肺……上走孔窍，循眼系，入络脑”，其体现“脑肠轴理论”[28]，即消化道壁存在神经元分泌的神经递质如胃动素、胆囊收缩素和促胰液素等脑肠肽同时存在脑和肠道，为偏头痛出现的恶心等症提供依据。恶心、呕吐或纳少主要病因是痰浊中阻，或脾阳不足。两者又是相互关联的，因痰饮之所生，多为“五藏阳以竭”，而头为诸阳之会，阳气不足势必导致脑窍失养从而导致头痛。

2.4 其他疼痛症状近一半偏头痛患者在发作期出现颈部疼痛[29]，其中无先兆的偏头痛患者较多，颈部疼痛既是偏头痛的诱发因素，又是偏头痛的症状。有研究[30]发现偏头痛患者上颈椎关节触诊中颈椎压痛更为常见，通过对偏头痛斜方肌肌电图观察研究显示颈部疼痛应为偏头痛的伴随症状[31]。

疼痛责之不通则痛，颈部疼痛多因经络联系与头病相关，如《素问·金匮真言论篇》说：“俞在颈项……病在头”。颈项与头通过经络联系，可以说颈部疼痛是内伤头痛的一个反应点，颈项部压痛，也反映了头项有疾的病理状态，可见偏头痛出现颈部疼痛是因邪气阻碍项中经络，其为针刺或电刺激颈项部治疗偏头痛提供了理论依据，较多的临床研究都选择颈枕部防治偏头痛[32-33]。患者还可有皮肤异常性疼痛[34]，表现为患者在普通如梳头、淋浴等日常生活中时都会有疼痛经历，在偏头痛患者中普遍出现在发作期及缓解期。偏头痛患者经常发生颈部疼痛及皮肤痛觉敏感等症状，疼痛似乎也可责之于经络，与偏头痛的辨证较为相近，都说明经络瘀滞的一种病理状态，痰饮和血瘀为这种病理状态的主要因素。

3 验案举隅

患者，女，54岁，2019年1月17日初诊。主诉：双颞侧交替跳痛反复发作30年。30年前无明显诱因出现单侧颞部跳痛，或左或右，持续时间一般数小时，症状反复发作，近2年发作频率及头痛程度均有加重，目前每周头痛1次，持续3 d左右，3 d前再发头痛，因在外地未就诊，故回家后来就诊，刻诊：左侧颞侧搏动性头痛，畏光，偶有恶心未吐，活动后头痛加重，休息后缓解不明显，四肢易凉，下肢远端尤甚，余正常；舌质淡，尖红，苔薄白，脉沉。患者自述平素喜食巧克力、橙汁等物。中医诊断：头痛（气滞痰凝证）。治法：消痞散结，和解少阳。方用半夏泻心汤合小柴胡汤加减。处方：柴胡18 g，黄芩9 g，党参9 g，清半夏12 g，炙甘草6 g，黄连3 g（后下），干姜6 g，大枣3枚。10剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。

2诊：2019年1月31日，自述4 d前发生左侧颞侧搏动性头痛，程度较前减轻，持续1 d，疼痛时伴轻微恶心未吐，下肢远端尤甚凉较前减轻，纳呆减轻，舌质淡，尖略红，苔薄白，脉沉。继续口服前方15剂，随访至2019年3月底，每月发作1~2次，持续时间和疼痛程度均减轻。

按语：患者头痛发作有明显饮食诱因，同时患者还有恶心等胃气上逆表现，《素问·生气通天论篇》云：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”，《黄帝内经太素》认为此处“苦”应该作“甘”，甘味太过伤脾胃，脾气不濡，运化失常，痰饮逐生，加之头痛日久，易寒热错杂，故使用和法，从脾胃论治，予半夏泻心汤寒热并用调制中焦。患者喜呕，加之为偏侧头痛，责之少阳，予小柴胡汤。2诊时，患者除恶心症状减轻，头痛程度和发作频率均减轻，故继续使用前方治疗，经过随访上述症状进一步减轻。

4 小结与思考

头痛为偏头痛发作期主要症状，偏头痛发作期疼痛特点归纳[35]为风、肝、痰及伏邪，但偏头痛普遍存在的非头痛症状与预后息息相关，类似“或然证”，从其发生探求其病因病机，为辨证论治提供理论依据。从偏头痛的非头痛症状看，其症状散见于“眩晕”“郁病”“不寐”“多寐”等病中，其中阳气不足、瘀血、痰饮、气血不足与非头痛症状密切相关。（见图1）如阳气不足，特别是脾阳不足可以出现多寐、哈欠、疲劳、注意力涣散、恶心呕吐；瘀血可导致多寐、不寐、嗅觉异常、痛觉异常等症状；气血不足与郁病、眩晕、不寐、疲劳等症状相关；痰饮上蒙清窍可见头痛、眩晕、嗅视觉异常，滞于胃肠可见恶心、呕吐、纳少等症状；痰浊扰心可出现睡眠障碍、情志障碍等。从非头痛症状入手追溯偏头痛病因有利于全面准确地辨证偏头痛，对临床实践以下指导意义：（1）偏头痛临床辨证中不仅要从“头痛”辨证，还要以其他主症和兼症全面看待，如眩晕、不寐等症状可发生在缓解期，故缓解期辨证可能会更为多样化；（2）非头痛症状有些存在于偏头痛发作期或缓解期，有些兼而有之，决定了发作期和缓解期不同的辨证论治思路，特别是缓解期不要拘泥于少阳，独取之肝胆，且头痛发作期转瞬即逝，缓解期的调治才能减少发作时间和次数才更符合中医“治未病”的观念；（3）从偏头痛发作期特点和非头痛的症状辨证看“痰饮”都是其病因之一，《明医杂著》也说：“若夫偏正头风，久而不愈，乃内挟痰涎”[36]，在治疗偏头痛中亦可从“痰饮”论治；《素问·通评虚实论篇》述：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，而肠胃之调整非一时之功，需要结合饮食习惯、情志调节等，故在治疗中特别是缓解期的预防性治疗中应注意脾胃功能的调节。此外，除了非头痛症状，《素问·平人气象论篇》有“寸口之脉中手短者，曰头痛”的记载，遗憾的是，尚没有偏头痛的舌苔脉象的总结以能佐证其病机，只能从其症状管窥一二。

图1 偏头痛非头痛症状的病机