张亿林 李香兰

苏州明基医院(215000)

妊娠期糖尿病(GDM)可增加不良妊娠结局发生风险[1]。早期确诊并积极控制血糖是改善母婴结局关键。但大部分GDM孕妇患病早期无特异性症状，甚至部分空腹血糖(FPG)处于正常范围，仅参照PFG诊断GDM漏诊率较高[2]。而口服葡萄糖耐量试验(OGTT)过程繁琐[3]。且轻型糖尿病及隐性糖尿病者孕24～28周行OGTT筛查可能导致诊断滞后，此时高血糖已对胎儿产生负面影响，治疗时机延误[4]。糖化血红蛋白(HbA1c)可反映糖尿病患者近1～2个月血糖控制情况[5]。血红蛋白(Hb)被用于评估产妇生理及贫血状况[6]。Hb异常改变与早产、感染及产后出血等不良结局有关[7]；妊娠早期高水平Hb可预测GDM发病风险[8]。铁蛋白(SF)反映铁储存水平。机体铁过载可损伤组织器官[9]。妊娠期间孕妇体内微量元素代谢异常，尤其铁元素蓄积与血糖异常、胰岛素分泌功能改变有关[10]。有学者[11]认为铁作为强促氧化剂可能影响机体糖代谢，危害母婴健康。但对HbA1c、Hb、SF预测GDM发生风险的价值尚未完全明确。本研究通过对孕早、中期孕妇血HbA1c、Hb、SF进行检测并比较GDM发生差异，探究与血糖关系，为GDM防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017年6月-2019年6月本院孕早中期(孕12～16周)产前检查单胎妊娠孕妇300例临床资料。入选标准：在本院规律产前检查且正常分娩，从早孕期随访至分娩结束；单胎妊娠；妊娠24～28周完成75 g OGTT试验，GDM孕妇满足FPG≥5.0 mmol/L、服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L、服糖后2h血糖≥8.5 mmol/L中任一要求[12]；临床资料完整。排除标准：妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期高血压疾病、妊娠剧吐；双胎或多胎妊娠；急性感染；药物性糖尿病；肝源性糖尿病；孕前有糖尿病病史；心肝肾肺功能不全；全身恶性肿瘤；合并血液系统疾病；代谢或营养障碍；吸烟；合并血液系统疾病；临床资料不全。按是否发生GDM分为GDM组(n=58)与非GDM组(n=242)。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料采集

采集所有孕妇一般资料，包括人口学资料、身体质量指数(BMI)、孕产史、OGTT，孕早中期Hb、HbA1c、SF检测结果，妊娠结局等。

1.3 Hb、HbA1c、SF检测

妊娠12～16周时采集空腹外周静脉血，采用电阻抗法测定Hb水平，离子交换高液相色谱法测定HbA1c水平，双抗体夹心酶联免疫吸附试验法测定SF水平，试剂盒购自美国Bio-Rad公司。

1.4 OGTT试验

禁食8 h以上。葡萄糖氧化酶法测定FPG、1 h血糖、2 h血糖水平，应用日本Hitachi公司7600型全自动生化分析仪检测。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

GDM组与非GDM组孕妇年龄、BMI、筛查孕周、孕次、产次等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较

2.2 OGTT试验结果

GDM组FPG、1h血糖、2h血糖及HbA1c均高于非GDM组(P<0.05)。见表2。

2.3 妊娠结局

早产、胎膜早破、羊水过多、巨大儿等不良妊娠结局发生率GDM组高于非GDM组(P<0.05)。见表3。

2.4 孕早中期Hb、HbA1c、SF水平

GDM组孕早中期Hb、HbA1c、SF水平均高于非GDM组(P<0.05)。见表4。

表2 两组孕妇OGTT试验结果比较

表3 两组妊娠结局比较)例(%)]

表4 两组孕早中期Hb、HbA1c、SF水平比较

2.5 孕早中期Hb、HbA1c、SF预测GDM发生的ROC曲线分析

孕早中期SF预测GDM发生效能最高，其次为HbA1c，Hb预测效能最低。见表5。

表5 孕早中期Hb、HbA1c、SF预测GDM发生的ROC曲线分析

2.6 GDM孕妇孕早中期Hb、HbA1c、SF与FPG相关性

GDM孕妇孕早中期Hb、HbA1c、SF水平均与FPG水平呈正相关(r=0.223、0.431、0.521，P均<0.05)。

3 讨论

目前多认为GDM发病与胰岛素抵抗有关，胰岛素不足或缺乏对体内微量元素平衡造成影响，加之孕期各类营养元素需求增多，尤其铁元素增高，孕妇普遍存在铁缺乏现象[13]。SF可反映机体铁负荷情况[14]。以往对孕期缺铁的报道多围绕对母婴不良结局影响展开，证实孕妇铁缺乏可导致不良结局[15-16]，但高浓度SF对孕妇的影响尚缺乏关注。最新报道认为，妊娠期高浓度SF者发生糖耐量异常风险增大[17]。本研究发现，孕早中期GDM孕妇血清SF水平高于非GDM孕妇， SF预测GDM发生综合效能较高，提示SF异常增高可能与GDM发生有关。机制可能为：妊娠期间机体铁存储过多，导致SF浓度上升，过量铁元素沉积于胰岛细胞内催化生物氧化反应，大量氧自由基释放，引起过氧化应激反应，诱导胰岛β细胞凋亡，导致胰岛素分泌减少，造成胰岛素抵抗，引起血糖调节异常增加GDM风险。此外，妊娠期间机体自身处于低炎症水平状态，血清SF水平上升可能增加炎症反应水平，炎症环境下SF应激性上升，进一步影响胰岛素合成及分泌，造成胰岛素抵抗，诱导GDM发病[18]。本研究还发现，SF>132.96 μg/L时预测GDM敏感度、特异性较好，提示孕早中期SF对预测GDM诊断价值较高。建议对怀疑高危GDM产妇行唐氏综合征筛查时在孕早中期阶段开展SF筛查，以尽早筛出GDM高危人群；对SF异常增高孕妇适当提前行OGTT试验时间，尽早确诊GDM，并给予积极防控处理。

Hb为承担红细胞内运输氧功能的特殊蛋白质，孕期筛查时多用于评估孕妇生理及贫血情况[19]。以往认为低水平Hb与妊娠期贫血有关，是引起早产、产后出血等不良结局的重要原因[20]。近年来Hb与GDM的关系日益引起关注。越来越多证据显示，高水平Hb与机体铁过载有关，可能增加氧化应激反应，导致GDM发病[21-22]。本研究发现，GDM孕妇孕早中期血Hb水平较非GDM孕妇高，且Hb>118.63 g/L时预测GDM的敏感度、特异性较高，预测GDM价值尚可，与王扬等[23]结论相似。机制可能为：高Hb水平通常提示机体铁过载，铁离子具有强氧化特点，其过载可能引起氧自由基释放增多，影响骨骼肌及肝脏内胰岛素信号转导，引起胰岛β细胞氧化应激反应，损害胰岛β细胞功能，降低胰岛素敏感性，导致GDM发病。推测高Hb可能通过影响血液铁存储造成GDM发生。

HbA1c浓度与红细胞寿命及该时期内血糖波动情况紧密相关，可反映较早6～8周内平均血糖水平，已被纳入糖尿病诊断“金标准”[24]。妊娠早期机体红细胞周转速度加快，红细胞寿命缩短，FPG下降，葡萄糖糖化时间缩短，胎儿从母体获取葡萄糖增多，母体肾血流量、肾小球滤过率增加，但肾小管重吸收率无明显改变，受母体雌孕激素影响，可能造成孕早期HbA1c、FPG出现生理性降低[25]。但孕早中期，GDM孕妇母体抗胰岛素物质蓄积，血糖水平上调，引起HbA1c增高[26]。本研究发现，GDM孕妇孕早中期HbA1c水平高于非GDM孕妇，与胡智颖等[27]研究结果一致，提示HbA1c与GDM发病有关； HbA1c临界值为5.16%，此时预测GDM敏感度、特异性尚可， HbA1c对早期GDM诊断有一定价值，整体效能与Hb接近，但综合效能低于SF。考虑可能与HbA1c合成速度缓慢，短时间内血糖上升对HbA1c无较大影响有关，导致孕早中期HbA1c变化不及SF明显。本研究还发现，GDM孕妇孕早中期Hb、HbA1c、SF均与FPG呈正相关，但SF相关度最高，提示SF对GDM孕期血糖变化更为敏感，支撑高云鹤等[28]结论。本研究GDM孕妇早产、胎膜早破、羊水过多、巨大儿等不良妊娠结局发生率高于非GDM孕妇。与Li等[29]研究结果相似，提示GDM孕妇有更高的不良妊娠结局发生风险。

综上，GDM孕妇孕早中期Hb、HbA1c、SF水平高于非GDM孕妇，易出现妊娠不良结局；SF预测GDM综合效能较高。提示临床，对高GDM风险孕妇须尽早监测血Hb、HbA1c及SF水平，提早行OGTT筛查，尽早针对性干预以预防GDM，改善妊娠不良结局。