程春花 李根霞 赵蕴卿 吕晓峰

郑州大学第三附属医院(郑州，450052)

近年来，随着辅助生殖技术应用，临床双胎及多胎妊娠增加。多胎妊娠延迟分娩定义为在第1胎胎儿娩出后经过数天或数周(≥24h)，保留胎儿最终娩出。本文回顾性研究分析多胎妊娠延迟分娩临床资料，探讨其围生期临床管理对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年-2021年8年本院发生的多胎妊娠延迟分娩共11例临床资料，对11例多胎妊娠的分娩间隔时间，分娩孕周，产科处理，围产期结局及随访进行回顾性分析。

1.2 分娩

11例孕妇入院后均有强烈的保胎意愿。合并宫颈口缩短或扩张者予以氯化钾选择性减胎，减除位于宫腔最下方羊膜囊已破胎儿。发生一胎娩出后，选择无明显产后出血、无胎窘、无明显感染征象病例，医生根据孕妇保胎意愿，进行风险告知并签具知情同意书。2-0可吸收线高位结扎脱出脐带，结扎后脐带自行回纳入宫腔。均建议行宫颈环扎术。均予以广谱抗生素和宫缩抑制剂应用。定期检测血常规、CRP、宫颈分泌物细菌培养，超声监测胎儿生长发育情况。

1.3 统计分析

根据第一个胎儿分娩后1周CRP是否在正常范围内(0～10mg/l)，将病例分为CRP正常组和CRP异常组。比较两组第1个胎儿娩出当日及娩出后1周白细胞数值、中性粒数值。统计分析CRP是否可作为预后预测指标。

2 结果

2.1 一般临床资料

孕妇平均年龄29.3岁(18～33岁)；8例初产妇，3例经产妇，孕次1～5次；有流产病史6例，流产次数1～3次；1例自然妊娠，7例胚胎移植，3例促排卵后妊娠；4例三胎妊娠，7例双胎妊娠，双胎妊娠均为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，4例三胎妊娠中2例三绒毛膜三羊膜囊、2例双绒毛膜三羊膜囊；1例合并阔韧带子宫肌瘤，1例合并妊娠期糖尿病，1例合并多囊卵巢综合征，8例无明显孕期合并症。

2.2 第1胎分娩情况

3例以阴道流血为主诉入院，8例以胎膜早破入院。阴道出血为主诉入院孕周分别为孕11周1天及20周6天，胎膜早破者入院孕周18周2天～20周0天，平均入院孕周17.5周。三胎妊娠中1例首先娩出2个死胎、保留1个胎儿，另3例均首先娩出1例死胎，保留胎儿2个；7例双胎妊娠中保留胎儿均为1个。保留胎儿共14个。第1胎娩出孕周13周1天～20周6天，平均分娩孕周18.8周，入院距离第1胎儿娩出平均6.1 (0～14)d。3例行选择性减胎，分别是2例三胎妊娠及1例双胎妊娠，减胎指证为三胎妊娠及宫颈口缩短，减胎后至第1胎儿分娩间隔3d、2d，4d，平均3d。分娩体重平均190g。11例均阴道分娩。第一胎分娩儿存活率0%。见表1。

表1 围产儿结局及分娩期处理

2.3 延迟分娩间隔期间产科处理

11例均高位结扎脐带，原位保留胎盘。6例行宫颈环扎术，5例因孕妇拒绝未行环扎术。例1给予阿奇霉素，10例使用头孢类静脉点滴抗生素(头孢美唑、头孢唑林、头孢西丁、派拉西林他唑巴坦)，应用7～14d。根据血常规情况2例续用口服抗生素阿莫西林。2例合并支原体感染者应用阿奇霉素1g顿服。10例中孕期患者20周前均应用硫酸镁抑制宫缩，1例早孕期未使用硫酸镁。20周后有宫缩者10例选用利托君抑制宫缩。所用患者均应用孕激素保胎治疗，5例孕28周后开始应用地塞米松促胎肺成熟，硫酸镁2天行脑神经保护。1例羊水过少行羊膜腔灌注。9例住院保胎治疗直至最终分娩，2例回当地治疗。

2.4 保留胎儿分娩结局及预后

延迟间隔平均65.9(1～140)d。保留胎儿平均分娩孕周28.0(16～39)周,平均分娩体重1188g。共存活6个(6/14)，围生期胎儿存活率23.1%(6/26)。存活新生儿出生体重2260(1550～2950)g。4例分娩孕周>28周者均存活，5例分娩孕周<26者均未存活。4例分娩方式为剖宫产，7例为阴道分娩。6例存活新生儿4例入住新生儿监护病房，平均住院10.8(4～30)d；1例孕31周分娩新生儿运动稍落后于同龄儿，余均未见后遗症。

2.5 胎盘病理检查及感染情况

5例未送胎盘病理检查，6例胎盘送病理检查。例2孕39周分娩者胎盘病理提示无绒毛膜炎，例1，例5，例6，例7，例11送胎盘病理者均为急性绒毛膜炎。例5孕36周4天分娩者孕期合并b簇溶血性链球菌筛查阳性。例1宫颈分泌物及血培养提示大肠埃希菌感染，例6孕期宫颈分泌物细菌培养提示大肠埃希菌阳性，支原体阳性。例8孕期合并支原体阳性。例1出现败血症，产后出血，感染性休克，最终切除子宫，例6出现产褥感染。所有孕妇均于产后2～5天出院。

2.6 CRP与保留胎儿分娩体重及延迟间隔

CRP正常组5例(病例2 CRP 6.12mg/l、病例3 CRP 3.49mg/l、病例4 CRP 5.83mg/l、病例5 CRP 6.89mg/l、病例11 CRP 6.78mg/l)，CRP异常组为5例(病例6 CRP 43.66mg/l、病例7 CRP 27.98mg/l、病例8 CRP 11.32mg/l、病例9 CRP 65.42mg/l 、病例10 CRP 12.47mg/l)。1例(病例1)延迟分娩间隔未足1周予以剔除。两组分娩当日及第1个胎儿分娩后1周白细胞数目、中性粒数目百分比无差异(P>0.05)，见表2；CRP正常组保留胎儿分娩时新生儿体重(2260±572g)和延迟间隔时间(120±20d)高于CRP异常组(387±242g、25±14d)(t=7.46、8.899，P=0.000)。

表2 不同CRP组不同妊娠及分娩时期血指标比较

3 讨论

3.1 延迟分娩的条件和时机

3.1.1延迟分娩的绒毛膜性质一般认为延迟分娩的条件为无产后出血，无胎盘早剥及胎窘，无明显感染征象，先决条件为在第一胎胎儿娩出后宫颈管回缩、宫缩消失。有学者[1-3]认为单绒双羊患者为禁忌，认为一胎儿娩出后可导致存活胎儿的低灌注而致神经系统损伤。近年研究有报道[4-6]单绒双羊并非尝试延迟分娩的禁忌。推测在延迟分娩的单绒双羊患者，如果第一个胎儿没有发生胎死宫内，活胎娩出后再行结扎脐带，避免脐带断端出血，其生理机理和单绒双羊射频减胎或者双极电凝减胎相似，不会增加存活儿发生神经系统后遗症的机率。三胎妊娠，无论先行娩出1个或2个胎儿都可尝试延迟分娩。杨洁[7]曾报道，三胎妊娠中先行娩出2个胎儿，最终成功保留1个胎儿的案例。本文例3为三胎妊娠，先行娩出1个胎儿，最终保留2个胎儿，结局良好。四胎妊娠及以上鲜有报道[8]。

3.1.2尝试延迟分娩孕周目前报道的是最小孕周为13周，Emek Doger[9]报道1例三胎妊娠于孕13周娩出1死胎，于27周6天娩出2个胎儿最终存活。孕13周前成功案例也有报道[7]，均孕8周时排出妊娠囊或空囊。笔者认为没有最小孕周时限。最大尝试延迟分娩时限应根据当地新生儿救治水平。一般认为上限为32周。有研究表明，孕 32周前早产有较高的新生儿死亡率及患病率，67%的新生儿死亡发生于孕 32 周前的早产，而孕32～39周每增加1周新生儿不良结局减少23%[10-11]。因此孕周延迟分娩至32周后应根据情况适时终止，接近32周不建议常规实施延迟分娩。

3.2 延迟分娩的临床处理

3.2.1宫颈环扎术关于孕期处理近年来倾向于行宫颈环扎术。Zhang等[12]在1篇7例病例回顾性研究中认为，宫颈环扎术可明显延长延迟间隔时间，不增加宫内感染率，宫颈环扎组延迟分娩间隔平均时间为25天，而未环扎组只有8天。Emek等[9]也报道了相似结果，一组对照研究延迟分娩间隔平均为40天，而对照组为12天，研究认为宫颈环扎术有利于延长分娩间隔。Ka等[13]在1篇meta分析文章认为宫颈环扎术组(40例)的围生期胎儿的存活率高于未环扎组(70例)。本文7例行宫颈环扎术平均延迟分娩隔间77.1天，高于上述报道。其中4例成功获得活婴。同时我们也注意到例1未行宫颈环扎术，延迟间隔时间为135天，保留胎儿延长孕周直至39周，孕39周时给予计划分娩失败行剖宫产。本文报道的这一病例的妊娠过程正常，终止妊娠孕周超过了既往报道的最高37周5天[14]。因此是否行宫颈环扎术目前尚无统一意见。我们建议宫颈环扎术应用于没有明显宫缩、存在宫颈管缩短和怀疑宫颈机能不全的病例。

3.2.2减胎处理三胎妊娠及四胎妊娠孕早期行减胎治疗有利于提高妊娠成功率。有报道在多胎妊娠孕早期减胎后孕囊排出后又发生了延迟分娩病例。但在孕中期行减胎术后行实施延迟分娩的文献资料较少。国内黄锐等[16]报道1例双绒双羊患者，在孕25周5天因21三体儿减胎，30周娩出死胎后延迟分娩至35周6天剖娩一男活婴[7,15]。郑文佩等[17]曾报道1例双绒双羊双胎患者，因胎儿畸形氯化钾减胎术后9天娩出1死胎，32周6天分娩终获一儿。但在中孕期胎膜早破后对羊膜囊已破胎儿实施减胎的病例未见报道。在本研究中，考虑到减胎后死胎娩出后有利于减少宫腔容积，减少反射性诱发子宫收缩的机会，减少宫腔感染的发生机率，经过伦理委员会讨论后我们决定对其中的3例实施减胎术，最终成功1例。减胎指证为宫颈管缩短和三胎妊娠。分别为1例双绒双羊、1例三绒三羊、1例双绒三羊。被减胎胎儿选择靠近宫颈口的羊膜囊已破的胎儿。不同于文献报道的胎膜未破状态下的多胎妊娠减胎，减胎后死胎娩出时间较短为2～4天，平均3天。因例数较少还需要进一步研究。

3.2.3预防感染抗生素的应用非常重要。本文所有病例在第1个胎儿娩出当时均没有子宫压痛及发热等宫内感染临床表现，但分娩结局却迥然不同。推测有些病例存在临床不能排除的亚急性绒毛膜炎，由于抗生素的应用及临床处理，延缓或阻断了其进程，使延迟分娩有成功可能。本文例4在第1个胎儿娩出当天白细胞计数高达16.56×109/ml，中性粒细胞百分比91.5%，但CRP在正常范围内，无发热征象，经过临床处理及抗生素应用分娩后1周CRP仍在正常范围内，患者成功保胎119天，于31周胎膜早破分娩。而有些病例最终未能控制感染而最终流产，如例1及例6、例10。本组资料例1第一个胎儿娩出后未予合适的抗生素治疗，只给予了阿奇霉素治疗，在出现发热症状时未及时娩出保留胎儿，导致出现感染性休克及切除子宫，失去了生育能力。提示预防感染及出现明显感染症状时及时终止妊娠非常重要。国内钟柳英等[18]认为评估宫内感染发生的危险程度是决定是否继续延长孕周的主要因素。

3.2.4 CRP的应用价值本研究经过临床处理后，1周内CRP如果完全恢复正常，延迟分娩间隔平均时间为120天，1周内CRP超过正常范围内，则延迟分娩间隔平均时间为24.8天，两者有显著性差异。第1个胎儿分娩后1周的CRP恢复正常的病例，似乎近期内(最短90天)保留胎儿面临临产的风险较低。第1个胎儿分娩后1周的CRP未恢复正常的病例，近期内(最长44天)保留胎儿面临临产的风险较高。由此可见，第1个胎儿分娩后1周的CRP可作为延迟分娩间隔时间的预测指标。本文例5在第1胎胎儿娩出当天白细胞计数16.56×109/ml，中性粒细胞百分比91.5%，但CRP在正常范围内，无发热征象，经过临床处理及抗生素应用1周时CRP仍在正常范围内，患者成功保胎119天于31周胎膜早破分娩。入院当天及第1个胎儿娩出当天的白细胞计数、中心粒细胞百分比及CRP指标间均没有显著差异；第1个胎儿娩出后1周的白细胞计数、中性粒细胞百分比没有显著性差异。故均不能作为延迟分娩预后的预测指标。

白细胞和CRP作为感染标志物虽已被广泛用于追踪内科感染和跟踪感染性疾病发展过程，但在延迟分娩中的应用价值不明，研究资料极少。George等[19]曾关注1例在有炎性标志物白细胞计数和CRP升高的情况下保胎成功的案例，孕妇自24周4天后分娩第1个胎儿CRP未恢复正常，分娩间隔共33天，至29周2天分娩，保胎成功。Louchet M[20]认为新生儿的不良结局和第1个胎儿分娩的孕周、白细胞计数水平、CRP以及是否存在胎膜早破没有明显关系。这些研究与本研究一致。由此，在延迟分娩病例中可将第1个胎儿娩出1周的CRP作为预后参考指标。Padilla-Iserte[21]认为CRP可作为急性绒毛膜炎的监测指标之一。在临床工作中，仍需要监测白细胞和CRP作为监测是否感染及感染轻重的指标。

3.3 母婴结局

3.3.1围生儿结局1项包括492例延迟分娩meta分析显示[13]，与第1个胎相比延迟分娩显著提高了保留胎儿的围产期存活率。存活的第1个胎儿 和保留胎儿的近远期并发症没有显著区别。S.Feys[22]在1篇系统回顾里提出，无论对≥24周或<24周，延迟分娩均可明显降低围生儿死亡率。国内劳子僖等[23]回顾性总结了96例延迟分娩病例，第1个胎儿平均分娩孕周为24周(21～27周)，保留胎儿延迟分娩3～143天，存活率为34%～43%。邓春艳等[5]报告了15例多胎妊娠延迟分娩，第1个胎平均分娩孕周为28周，总围生儿存活率41.4%。大量研究资料均证实，延迟分娩可以提高保留胎儿的存活率。本研究在第一个胎儿分娩孕周<20周情况下，延迟分娩保留胎儿存活率42.9%，提高了围生期儿的存活率且存活儿未见明显并发症。

3.3.2并发症孕妇主要并发症是宫内感染，败血症及产后出血，胎盘早剥。Roman[24]报道孕妇严重并发症发生几率为31.6%，并报道了1例因产后出血子宫切除的病例。Ka等[13]报道孕妇严重并发症发生几率为38.8%。本组资料败血症及产后出血发生几率为18.2%。因此明确宫腔感染是延迟分娩的禁忌。在延迟分娩实施过程中选择合适的病例，严密监测宫腔感染情况，适当调整抗生素应用，出现子宫压痛及发热等明确宫腔感染的情况下及时终止妊娠，才能避免孕妇不良结局。