朱 容 龙 燕

四川省泸州市妇幼保健院/泸州市第二人民医院(646000)

子宫内膜异位症(EMT)是常见妇科疾病，好发于育龄女性[1]。据统计，42%以上的EMT患者合并不孕[2]。目前EMT合并不孕的发生机制尚未明确，但大量文献表示一方面与免疫功能降低影响子宫内环境不利于孕卵着床有关，另一方面与EMT对卵母细胞的减少有关[3]。腹腔镜下微创手术是治疗EMT合并不孕的主要方式，但治疗后患者不孕情况仍未改善。如何提升治疗后妊娠率是目前研究热点[4]。本文分析腹腔镜下微创治疗EMT合并不孕患者妊娠结局并分析影响术后妊娠的可能因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月-2019年1月本院收治的EMT合并不孕患者116例临床资料，收集患者住院资料，包括年龄、不孕时间、r-AFS分期、宫腔操作史、卵巢囊肿侧别、术后是否使用GnRH-a治疗、EFI评分等。纳入标准：①符合腹腔镜下微创治疗[5]手术指征；②予以手术治疗，经实验室相关检查确诊为EMT患者；③伴侣既往均经孕前检查示：精液质量优。排除标准：①存在先天性生殖器官异常；②伴有卵巢肿瘤及相关手术史；③未孕时间<1年；④临床及随访资料不完整或缺乏准确性。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均予以腹腔镜下微创治疗。月经结束第4天全麻后，下腹三孔法建立人工气腹，气压14mmHg，仔细探查异常病灶及盆腔情况，根据病灶情况选取电灼、切除、剥离等方式处理囊肿，予输卵管松解粘连等疏通术防止其阻塞。术后密切观察患者生命体征，并给抗感染等对症支持治疗。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般情况

纳入患者年龄(31.2±5.1)岁，不孕时间(3.1±2.2)年；r-AFS分期[5]Ⅰ期43例，Ⅱ期32例，Ⅲ期25例，Ⅳ期16例；子宫内膜异位症生育指数(EFI)评分≤4分21例，5～8分46例，9～10分49例。

2.2 妊娠情况及妊娠结局

116例中共妊娠76例(65.5%)，其中自然妊娠59例(77.6%)，辅助生殖17例(22.4%)。不同临床特征患者妊娠情况见表1。76例中最终活产儿49例(64.5%)，11例异位妊娠(14.5%)，15例自然流产(19.7%)，1例死产(1.3%)。

表1 不同临床特征患者妊娠情况[例(%)]

2.3 r-AFS分期、术后GnRH-a治疗及EFI评分与妊娠结局

将活产儿作为妊娠良好结局，将异位妊娠、死产、自然流产作为妊娠不良结局。r-AFS不同分期者妊娠结局无差异(P>0.05)，而EFI评分高、术后予以GnRH-a治疗者妊娠结局良好者比例较高(P<0.05)。见表2。

表2 各因素与妊娠结局关系(例)

2.4 影响术后妊娠结局的单因素分析

经单因素分析结果显示r-AFS分期、卵巢囊肿侧别与术后良好结局比较无差异(P>0.05)，年龄小、宫腔操作≥2次、术后予以GnRH-a治疗、EFI评分高及不孕时间短与术后妊娠良好结局相关(P<0.05)。见表3。

表3 影响患者微创治疗术后妊娠结局的单因素分析

2.5 影响术后妊娠结局的多因素分析

经非条件多因素 logistic回归模型分析，年龄≥35岁、宫腔操作≥2次、术后未予以GnRH-a治疗、EFI评分低、不孕时间≥3年为EMT合并不孕患者腹腔镜下微创治疗术后妊娠不良结局的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响腹腔镜下微创治疗术后妊娠结局的logisti多因素回归分析

3 讨论

目前腹腔镜EMT合并不孕的首选治疗方式，可除去所有内异症病灶、分离黏连、恢复解剖结构，利于受孕；对不孕患者可促进生育，对恢复正常输卵管卵巢解剖关系具有重要作用[6]。研究显示，腹腔镜治疗EMT合并不孕术后妊娠率为57.13%[7]。而陈行[8]报道EMT术后妊娠率为33%～81%。在本研究中， EMT合并不孕患者术后妊娠率为65.5%。本研究将活产儿作为妊娠良好结局，r-AFS不同分期患者妊娠结局未见无差异。与赵璇[8]研究一致。由于EMT病情具有多样性及不同功能受损，故r-AFS分期与妊娠情况无显著关联。有研究认为，GnRH-a治疗可将术后残留病灶予以清除，延缓EMT复发，可改善盆腔及宫腔环境[9]。据国外文献报道，对EFI评分>4分患者，可在生育指导时予以半年到1年观察，必要时可予以促排卵药物提升受孕率；而对于1年仍未自然受孕者，可根据患者情况予以体外受精-胚胎移植治疗提升受孕率[10-11]。王斌[12]表示，EFI评分高者具有良好的妊娠预后结局。本研究结果显示，EFI评分高、术后予以GnRH-a治疗者妊娠良好结局者高，与上述研究一致。

年龄是引起EMT患者不孕的重要原因之一。黄碧玉[13]研究显示，年龄越大患者妊娠率越低、导致不良妊娠结局的发生率越高。本研究显示≥35岁及不孕时间≥3年的患者是术后妊娠不良结局的危险因素，分析认为：一方面与患者年龄较大，患者生育能力受到影响，卵泡数量减少，卵母细胞核增多，卵母质量降低等情况有关；另一方面患者不孕年限越长，盆腔内解剖结构、微环境及生理功能受到改变越大，对妊娠影响越大[14-15]。因此，对于EMT合并不孕的患者应鼓励早诊治。同时，本研究发现宫腔操作≥2次、术后未予以GnRH-a治疗、EFI评分低是术后妊娠不良结局的危险因素。其原因可能与不同原因对宫腔进行频繁操作使子宫内膜返流，导致子宫内内膜腺体在宫腔外生长，发生EMT有关。GnRH-a治疗是目前临床对EMT患者广泛应用的保护因素。而作为评估EMT患者生育能力的EFI评分，可综合患者各项情况对患者进行功能量化评判并预测妊娠率[16-17]。

综上所述，腹腔镜下微创治疗对EMT合并不孕患者的妊娠结局改善具有较为理想的临床效果；年龄、宫腔操作、GnRH-a治疗、EFI评分、不孕年限为EMT合并不孕患者腹腔镜下微创治疗术后妊娠不良结局的相关危险因素，加强符合相关危险因素的干预可有效降低妊娠不良结局的发生率。