张 艳

浙江省金华市武义县第一人民医院(321200)

高危型人乳头状瘤病毒(HR-HPV)感染是宫颈癌前病变及宫颈癌的独立危险因素[1]。女性阴道微生态系统是维护女性生殖健康的重要门户，其中阴道微生物菌群的平衡发挥着重要作用。近年来，越来越多的研究证实HR-HPV感染与阴道微生态失衡有关，两者互为因果、相互作用共同导致宫颈病变的发生发展，但目前研究多集中在育龄期女性中[2]。女性不同生理时期阴道微生态环境存在差异，绝经后女性由于卵巢卵泡已经耗竭，严重缺乏雌激素，阴道微生态趋于菌群抑制状态[3]，绝经后HR-HPV感染女性阴道微生态环境的改变是否等同于育龄期女性尚需研究证实。本研究分别从形态学和功能学两个方面探讨绝经后HR-HPV感染女性阴道微生态变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月-2019年12月本院就诊的绝经后女性HR-HPV DNA检测阳性98例为绝经后HPV阳性组，阴性120例为绝经后HPV阴性组；HR-HPV DNA检测阳性的育龄期女性120例为育龄期HPV阳性组。绝经后定义符合相关标准[4]，年龄55～65岁，育龄期女性年龄25～40岁，HPV阳性者均同意行阴道镜下宫颈组织活检。排除标准：①育龄期女性存在卵巢功能储备不良或卵巢早衰；②近6个月应用过雌孕激素、糖皮质激素及抗生素类药物；③近1个月应用阴道用药治疗；④妊娠期或哺乳期；⑤宫颈创伤性治疗史；⑥除宫颈外其他器官恶性肿瘤。本研究方法通过院伦理委员会审核，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 取材及检测方法

阴道微生态检测：取膀胱截石位，窥器暴露宫颈，两根干棉签于阴道侧壁上1/3处取阴道分泌物，其中一根取材后的干棉签置于盛有少量生理盐水的试管内，另一根棉签于清洁干燥的载玻片上均匀涂抹，由检验科医师统一检测，阴道微生态形态学检测指标：阴道PH值(正常范围3.8～4.5)、清洁度(I～Ⅳ)、细菌性阴道病(BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)、滴虫阴道炎(TV)。阴道微生态功能学检测指标：过氧化氢(H2O2)、白细胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)、β-葡萄糖醛酸酶(GUS)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。阴道微生态检测指标评价标准参照《阴道微生态评价的临床应用专家共识》。HR-HPV DNA检查及宫颈薄层液基细胞学(TCT)检查：用HPV及TCT专用刷常规取材，由检验科医师及病理科医师分别对标本进行分析，HR-HPV DNA检测方法采用二代杂交捕获技术，分型为HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68，一种HPV亚型阳性视为HPV单一感染，≥2种的HPV亚型阳性视为 HPV多重感染。TCT采用柏氏液基薄层细胞学检测系统，按照国际癌症协会(NCI)推荐的子宫颈细胞学Bethesda分类系统(TBS)的标准。阴道镜下活检：阴道镜放大倍数10～40倍，利用醋酸和碘实验，对可疑病灶进行多点活检，绝经后女性均行颈管搔刮术，组织标本送病理科检查。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0数据分析。计量资料组间比较采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，相关性分析logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

绝经后HPV阳性组年龄(58.2±6.0)岁，体质指数(BMI)(21.9±3.1)kg/m2；绝经后HPV阴性组年龄(57.8±6.0)岁，BMI(21.5±3.5)kg/m2；育龄期HPV阳性组年龄(34.4±6.2)岁，BMI(21.6±3.9)kg/m2。绝经后两组年龄、BMI无差异(P>0.05)，但两组年龄均大于育龄期组(P<0.05)，BMI无差异(P>0.05)。绝经后HPV阳性组中，活检病理≥HSIL49例，年龄(58.0±6.5)岁，BMI(21.8±4.2)kg/m2；活检病理≤LSIL49例，年龄(58.0±4.3)岁，BMI(22.0±6.7)kg/m2，年龄及BMI比较无差异(P>0.05)。绝经后HPV阳性组中，HPV单一感染63例，年龄(57.6±5.6)岁，BMI(21.6±4.2)kg/m2；HPV多重感染35例，年龄(58.2±7.3)岁，BMI(21.9±5.5)kg/m2，年龄及BMI比较无差异(P>0.05)。

2.2 绝经后HPV阳性组情况

绝经后HPV阳性组，TCT检查，未见上皮内病变或恶性细胞(NILM)8例(8.2%)、未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)11例(11.2%)、不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)12例(12.2%)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)22例(22.5%)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL)35例(35.7%)、宫颈癌10例(10.2%)；阴道镜下活检病理结果，NILM 8例(8.2%)、ASCUS 8例(8.2%)、ASC-H 10例(10.2%)、LSIL 23例(23.5%)、HSIL 36例(36.7%)、宫颈癌13例(13.3%)。TCT结果与活检病理符合72例(73.5%)，活检病理升级18例(18.4%)。

2.3 各组阴道微生态特点

绝经后HPV阳性组PH值≥5.0、清洁度Ⅲ～Ⅳ、BV、H2O2阳性、SNA阳性、GUS阳性比例均高于绝经后HPV阴性组，低于育龄期HPV阳性组(P<0.05)； VVC、TV、LE阳性、NAG阳性比例低于育龄期HPV阳性组(P<0.05)，但与绝经后HPV阴性组VVC、TV、LE阳性、NAG阳性比例无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组阴道微生态特点[例(%)]

分组例数H2O2阳性LE阳性NAG阳性SNA阳性GUS阳性绝经后HPV阴性组12011(9.2)15(12.5)5(4.2)18(15.0)11(9.2)绝经后HPV阳性组9840(40.8)a10(10.2)6(6.1)29(29.6)a24(24.5)a育龄期HPV阳性组12080(66.7)ab67(55.8)ab55(45.8)ab52(43.3)ab39(32.5)abχ283.82277.04382.07122.26319.647P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 绝经后HPV阳性女性不同活检病理结果者阴道微生态特点

在绝经后HPV阳性组中，活检病理≥HSIL女性PH值≥5.0、清洁度Ⅲ～Ⅳ、BV、H2O2阳性、SNA阳性比例高于活检病理

表2 绝经后HPV阳性女性不同活检病理结果者阴道微生态[例(%)]

(接下表)

2.5 绝经后HPV单一感染与多重感染女性阴道微生态特点

HPV多重感染组PH值≥5.0、清洁度Ⅲ～Ⅳ、BV、H2O2阳性、SNA阳性、GUS阳性比例高于HPV单一感染组(P<0.05)；HPV多重感染组与HPV单一感染组之间，VVC、TV、LE阳性、NAG阳性比例无差异(P>0.05)，见表3。

2.6 绝经后女性HPV多重感染高危因素分析

logistic回归分析，BV、H2O2阳性、SNA阳性是绝经后女性HPV多重感染的独立危险因素(P<0.05)，PH≥5.0、清洁度Ⅲ～Ⅳ与绝经后女性HPV多重感染无相关性(P>0.05)。见表4。

表3 绝经后HPV单一与多重感染女性阴道微生态[例(%)]

分组例数H2O2阳性LE阳性NAG阳性SNA阳性GUS阳性单一感染 6318(28.6)6(9.5)2(3.2)10(15.9)9(14.3)多重感染3522(57.9)4(10.5)4(10.5)19(50.0)15(39.5)χ210.9490.0892.66715.9349.932P0.0010.7650.102<0.050.002

表4 绝经后女性HPV多重感染高危因素分析

3 讨论

女性阴道微生态是由阴道微生物菌群、内分泌调节系统、阴道解剖结构及局部黏膜免疫共同组成的一种生态系统，其中阴道微生物菌群的平衡在维持阴道微生态稳定中发挥重要作用[5]。阴道微生物菌群种类多样，以乳酸杆菌为优势菌，产生的细胞毒素可通过促进细胞凋亡来抑制宫颈癌细胞[6]。阴道乳酸杆菌减少、菌群失衡、PH值上升有利于其他病原体生长，增加宫颈HPV感染风险[7]。HPV感染的女性BV、VCC发病率升高，且乳酸杆菌较少女性HPV清除较慢易形成持续感染[8]。在HPV感染者中，阴道微生物的代谢产物及酶可能加速宫颈病变的进展，促进了宫颈HSIL和宫颈癌的发生，其中包括H2O2、LE、SNA、GUS和NAG[9]。

阴道微生态环境受多种因素影响，其中包括雌激素的影响。雌激素促进阴道上皮的复层鳞状上皮细胞增生，阴道黏膜层变厚，从而提高阴道的非特异性免疫功能，还可以促进乳杆菌分解糖原形成乳酸、H2O2等，维持阴道菌群平衡，抑制致病微生物的繁殖[10]。绝经后期女性机体缺乏雌激素，阴道微生态菌群失衡，导致抵御能力下降，故绝经后HPV感染的女性中，宫颈HSIL和宫颈癌的发生率高于育龄期HPV感染女性[11]。国内有学者[12]发现绝经后HPV感染的女性中，随着宫颈病变级别的升高，阴道菌群密集度异常率增加，正常菌群数量下降，菌群抑制比例上升。高危型HPV老年患者阴道内惰性乳酸杆菌、卷曲乳酸杆菌和加氏乳酸杆菌明显降低，念珠菌阳性发生率明显升高[13-14]。

本研究发现绝经后HPV阳性的女性阴道微生态指标有异常改变，主要表现为BV、H2O2、SNA、GUS的阳性率升高，说明绝经后HPV阳性的女性阴道微生态菌群乳酸杆菌过低，厌氧致病菌及大肠埃希菌过度增殖，BV阳性率升高，但阴道微生态指标异常程度不如育龄期女性明显，考虑原因可能与绝经后女性阴道菌群本身处于抑制状态有关。在绝经后HPV阳性女性中，阴道镜下宫颈活检病理≥HSIL的妇女阴道BV、H2O2、SNA阳性率高于活检病理

总之，对于绝经后HPV阳性女性，需关注阴道微生态菌群失调情况，结合绝经后女性阴道菌群状态，积极纠正菌群失调可能有利于延缓宫颈病变进展。