马瑞瑞 肖 红 王 宁 杜尚萍 周 彤

1.安徽省阜阳市中医医院(236025)；2.安徽省阜阳市人民医院

药物流产是终止早期妊娠方案。但流产后易出现子宫出血时间长、量多等常见并发症，有8%药物流产者存在异常子宫出血，发生机制尚未揭示[1]。有报道指出，绒毛组织和子宫内膜生长与血管生成因子密切相关，血管生成素-1(Ang-1)属血管生长调节因子，在异常子宫出血发生发展中扮演重要角色[2]。近年有研究指出，子宫内膜树突状细胞(DCs)和自然杀伤细胞(uNK)协同调控蜕膜局部微环境免疫耐受状态[3]。CD1a在分化抗原中呈脂类抗原分子，属于重要的DCs主要特征性标志，广泛应用于DCs分离、纯化和体外培养[4]。CD56+uNK细胞在螺旋动脉重塑和胎盘生成过程中发挥十分重要的作用[5]。Ang-1、CD1a和CD56在终止妊娠后异常子宫出血中的表达状态仍鲜有报道。故本研究以米非司酮终止妊娠后异常子宫出血者作为研究对象，分析其血清Ang-1、CD1a和CD56表达特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2016年9月-2018年12月收治的药物流产85例作为研究对象，依照终止妊娠后是否出现异常子宫出血分为异常出血组(子宫出血>14d)和对照组(子宫出血<14d)。入组标准：①自愿接受米非司酮终止妊娠；②经B超证实为宫内妊娠；③妊娠囊<2.6cm；④既往月经规律；⑤未放置宫内节育器；⑥签署知情同意书。排除标准：①心肝肾功能异常；②血液系统或内分泌系统疾病；③近期存感染病史；④不符合要求或临床资料不全；⑤主动申请退出本研究。本研究经院伦理委员会审批。

1.2 终止妊娠方法

均口服米非司酮，首次剂量50 mg，服药后6～8 h后25 mg，第二天服用两次每次25 mg，第3天早上25 mg，1 h后口服米索前列醇600 μg，以孕囊排出判断为流产后第1天。

1.3 观察指标

药物流产后第3周内采集空腹静脉血，采用放射免疫法检测血浆中Ang-1水平。福尔马林固定胎囊组织，酒精脱水、透明、浸蜡、石蜡包埋，5 μm切片，免疫组织化学法检测胎囊组织中CD1a和CD56水平，CD1a和CD56阳性在胞浆或细胞膜内分布，颜色呈棕色、黄色和棕褐色，使用Image Pro图像分析系统判定结果，计算CD1a和CD56阳性细胞表达率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

异常出血组和对照组失访率、年龄、月经周期、孕次、孕天数和产次等无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 Ang-1、CD1a和CD56表达水平

异常出血组Ang-1、CD1a和CD56表达水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组Ang-1、CD1a和CD56表达水平比较

2.3 Ang-1、CD1a和CD56与终止妊娠后异常子宫出血关系

高Ang-1、高CD1a和高CD56表达水平是影响米非司酮终止妊娠后异常子宫出血的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 Ang-1、CD1a和CD56与米非司酮终止妊娠后异常子宫出血关系

3 讨论

米非司酮属糖皮质激素、孕激素拮抗剂，抑制孕激素及糖皮质激素表达。有研究指出，当血中米非司酮达到一定浓度后，可使孕激素无法支持蜕膜组织，抑制雌激素依赖性组织抗氧化和增生作用[6]。此外，米非司酮可抑制卵泡早期发育，降低雌激素水平，抑制卵巢黄体功能，使优势卵泡萎缩，药物流产后可引起卵巢功能及激素水平异常，因而本研究选择米非司酮作为终止妊娠药物[7]。药物流产后可能影响妇女子宫内膜修复，出现雌孕激素受体改变，卵巢功能紊乱，降低子宫平滑肌的敏感性，延缓蜕膜组织脱落，延长子宫出血时间，促进血供并继续生长。有学者对药物流产后异常子宫出血病理分析显示，蜕膜组织残留占大部分，且与免疫细胞浸润、血管密度异常有关[8]，故本研究对药物流产后异常子宫出血者体内的血管生长因子和组织中免疫细胞进行研究。

血管生成因子与子宫绒毛和内膜组织生长密切相关，子宫局部分泌的表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、胎盘促乳素可促进蜕膜组织和绒毛继续生长[9]。有研究指出，Ang-1因子通过特殊受体调节血管生成[10]。此外，Ang-1与受体结合促进新生血管形成，维持血管壁完整性，促进血管成熟与重塑，增强血管内皮细胞间连接，使血管处于可重建状态[11]。本研究结果显示，异常出血组患者Ang-1表达水平均高于对照组，且高Ang-1表达是米非司酮终止妊娠后异常子宫出血的独立危险因素。分析认为，Ang-1表达增高，可降低子宫螺旋动脉的稳定性，促进血管生成异常导致出血量增高。此外，血中Ang-1表达增高可促进血管发生、血管网和重建，使宫内残留绒毛和蜕膜组织生长，促进绒毛组织中血管生成，加重出血病情。

DCs是机体重要的抗原递呈细胞，对抗原物质高效地摄取、加工、处理和递呈，是免疫应答的中心环节[12]。DCs能诱导免疫耐受，诱导免疫排斥反应，具有明显的双重性。imDCs是重要的DCs分型，而CD1a属imDCs主要标志物，CD1a阳性细胞可促使调节型T 细胞生成，诱导特异性免疫耐受[13]。此外，在信号诱导下CD1a阳性细胞还可摄取抗原物质，促进IL-12分泌，导致T 细胞增殖分化成特异性细胞毒性T 细胞，参与药物流产后出血的病理调节过程。有研究指出，妊娠期母胎多有大量uNK细胞聚集，在胚胎植入过程中具有调节滋养层细胞侵袭、妊娠子宫内膜血管重建作用[14]。CD56是uNK细胞膜表面重要的标志物，是uNK细胞发挥生物学活性的重要蛋白。本研究结果显示，异常出血组患者CD1a阳性率和CD56阳性率均高于对照组，且高CD1a阳性率是影响米非司酮终止妊娠后异常子宫出血的独立危险因素。分析认为，米非司酮终止妊娠后，异常子宫出血者胎囊组织中imDCs和uNK表达水平升高，可引起胎囊组织出现相对排斥反应，且抑制uNK 细胞活性，降低uNK细胞活化，增强母体免疫排斥反应，导致患者病情免疫应答状态向免疫排斥反应偏移，导致出血量增加，引起异常出血。

综上所述，米非司酮终止妊娠后异常子宫出血者体内Ang-1、CD1a和CD56异常高表达，且高表达均是异常子宫出血的独立危险因素。但本研究样本数较少，且未长期随访追踪，有待后续深入研究。