李 玲 顾士敏 刘琼丽 连红梅

郑州大学第三附属医院(450000)

无痛人工流产为近年较常见的门诊手术[1-2]。临床应选择安全可靠、镇痛作用较强且能使受术者快速恢复的麻醉药物。短效静脉麻醉剂丙泊酚作用平稳，起效快，单一使用易出现术中呼吸抑制、静脉注射疼痛等现象[3-4]。瑞芬太尼广泛应用于门诊手术中，但易引发恶心、呕吐等不良反应，影响手术安全[5-6]。目前瑞芬太尼联合丙泊酚为临床常用的麻醉方式，但瑞芬太尼剂量较高时受术者可出现明显的呼吸抑制，麻醉效果维持时间短，易出现时间及剂量依赖性痛觉敏感症状[7-8]。地佐辛为阿片类受体激动-拮抗剂，常用于辅助其他麻醉药，起联合镇痛、镇静作用[9]。本研究对人工流产者使用地佐辛联合丙泊酚麻醉，观察其镇痛效果，并探究其对生命体征、应激水平、唤醒时间的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

将2019年5月-2020年8月本院自愿行无痛人工流产妇女130例随机分为瑞芬太尼组和地佐辛组各65例。纳入标准：①经B超等常规检查确诊为宫内妊娠；②符合手术指征，自愿手术并签署同意书；③ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：①近期服用镇痛药物及免疫抑制剂等药物；②存在肝肾功能障碍、严重神经系统及心肺病变；③对本研究所用药物过敏。本研究经伦理委员会批准。

1.2 麻醉

严密监察受术者生命体征(血氧饱和度、心率、平均动脉压、心电图等)，术前禁食8 h、禁水2 h。入手术室后建立静脉通道，滴注生理盐水，取截石卧位，连接麻醉机面罩给氧。瑞芬太尼组静脉推注0.5 μg/kg瑞芬太尼后以0.2 μg/kg/min速度持续泵入。地佐辛组静脉推注0.1 mg/kg地佐辛。两组均于推注5 min后静脉给药2 mg/kg丙泊酚，在1～2 min内完成给药，睫毛反射消失后进行手术。

1.3 观察指标

1.3.1唤醒时间及疼痛评估记录并对比唤醒时间(停止用药至呼唤姓名可睁眼)。于苏醒后30 min以疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分评估疼痛程度，为0～10分，0分无痛，10分为最痛。

1.3.2应激水平分别于手术前后抽取静脉血，分别以酶联免疫法、放射免疫法检测血清促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ⅰ(A-Ⅰ)、皮质醇(Cor)水平，试剂盒购自北京401研究所。

1.3.3生命体征分别于麻醉前、意识消失时、宫颈口扩张时、术毕苏醒时观察受术者血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。

1.3.4不良反应记录呼吸抑制、呕吐、恶心、心动过缓及体动反应等发生率。呼吸抑制即为胸部发生剧烈疼痛导致突然中断吸气相，呼吸运动受到短暂抑制，呼吸浅快、表情痛苦。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术前资料

两组手术时间、孕周、体质量、麻醉诱导时间及年龄等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前资料比较

2.2 唤醒时间、VAS评分

术后受术者唤醒时间地佐辛组(4.56±1.56 min)与瑞芬太尼组(4.71±1.62 min)无差异(t=0.538，P=0.592)，VAS评分地佐辛组(1.82±0.65分)低于瑞芬太尼组(3.21±1.01分)(t=9.330，P=0.000)，且两组均<4分。

2.3 应激水平

与术前比较，术后血清ACTH、A-Ⅰ水平两组均升高，但地佐辛组低于瑞芬太尼组(均P<0.05)；血清NE、Cor水平均降低，但地佐辛组高于瑞芬太尼组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后应激指标水平比较

组别例数AⅠ(ng/ml) 术前 术后 Cor(nmol/L) 术前 术后 地佐辛组 652.26±0.542.58±0.62∗140.56±10.23126.64±7.28∗瑞芬太尼组652.21±0.513.01±0.78∗141.78±10.3290.12±5.36∗t 0.5433.4790.67732.569P 0.5880.0010.5000.000

2.4 生命体征

两组受术者麻醉前、意识消失时、宫颈口扩张时、术毕苏醒时各时间点SpO2、HR、MAP等比较均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组各时点生命体征比较

组别例数HR(次/分) 麻醉前 意识消失时 宫颈口扩张时 术毕苏醒时 地佐辛组 6578.8±6.876.6±6.678.2±6.679.0±6.5瑞芬太尼组6579.2±6.876.2±6.577.8±6.678.5±6.5t 0.3770.2960.3200.482P 0.7070.7670.7500.631

组别例数MAP(mmHg) 麻醉前 意识消失时 宫颈口扩张时 术毕苏醒时 地佐辛组 6574.6±4.273.6±4.074.5±4.175.0±4.2瑞芬太尼组6573.9±4.272.7±3.873.4±3.974.2±4.0 t 1.0351.3171.6541.115P 0.3020.1900.1010.267

2.5 不良反应

术后，地佐辛组呼吸抑制、呕吐、恶心、心动过缓及体动反应等不良反应发生率低于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

人工流产是早期终止妊娠的常用方法[10]。门诊手术对麻醉效果要求较高，需在短时间快速起效，还要求患者在手术结束后苏醒较快，不良反应较低。因此应选择副作用少、代谢快、起效快的药物进行麻醉。丙泊酚为临床应用最为广泛的麻醉药物，但是单独使用效果较差，不能抑制应激反应，在一定程度上不利于手术操作[11-12]。故临床多采用丙泊酚联合其它药物麻醉。丙泊酚联合阿片类药物为临床常用复合麻醉方式，其中瑞芬太尼应用较为广泛，但是可通过作用于μ2受体，使机体产生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[13-14]。地佐辛为阿片类激动-拮抗药物，起效快，作用持久，镇痛效果良好，可维持心血管稳定，与传统阿片类药物相比副作用较少，不易产生呼吸抑制剂耐受性[15]。有研究显示，地佐辛为人工流产中较为理想的麻醉药物[16-17]。

本研究对人工流产者使用丙泊酚联合地佐辛或瑞芬太尼麻醉。结果显示，术后两组唤醒时间无差异，与瑞芬太尼组相比，地佐辛组VAS评分明显降低但均低于4分；两组麻醉前、意识消失时、宫颈口扩张时、术毕苏醒时各时间点SpO2、HR、MAP等比较也无差异；地佐辛组不良反应发生率低于瑞芬太尼组。提示，地佐辛联合丙泊酚用于人工流产在不影响受术者生命体征及唤醒时间基础上可有效降低不良反应发生率。分析认为：可能是因为地佐辛经激动受体产生持续镇痛作用，可在机体内维持较长时间的血药浓度，一定程度缓解术后疼痛；且应用地佐辛无μ受体依赖性，术后胃肠道平滑肌呈松弛状态，降低了呕吐、恶心等发生率。

手术过程中机体感应血压及紧张情绪等变化会刺激肾素-血管紧张素系统，导致ACTH、NE释放，升高血管紧张素水平，故NE、Cor、ACTH、A-Ⅰ为临床评估机体应激反应的常用指标[18]。有研究显示，地佐辛可有效调节受术者应激反应[19-20]。本研究结果显示，与术前比较，两组术后血清ACTH、A-Ⅰ水平均升高，但地佐辛组低于瑞芬太尼组；血清NE、Cor水平均降低，但地佐辛组高于瑞芬太尼组。提示，地佐辛联合丙泊酚用于人工流产可有效调节受术者应激水平。推测其原因：可能是因为地佐辛通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴反应，一定程度缓解了人工流产者ACTH、A-Ⅰ分泌速度，阻抑NE、Cor水平下降，从而减轻机体应激反应，促进术后恢复。

综上所述，地佐辛联合丙泊酚用于人工流产可在不影响生命体征变化及唤醒时间基础上，有效调节受术者应激反应，不良反应发生率较低。但本研究尚不清楚地佐辛联合丙泊酚麻醉是否会对机体免疫机制产生影响，将在后续研究中继续探究。