谢志忠（湖南省安仁县人民医院,湖南 郴州 423600）

骨关节结核疾病中，脊柱结核占有最高的发病几率，该疾病若治疗不及时或方法不当，可能对患者自身的椎体功能造成破坏或者造成身体严重的损伤。在目前的临床中，手术被认为是效果最佳的治疗方案，但是脊柱结核位置特殊，其解剖结构和生物学特点十分复杂，给手术治疗带来了较大的难度，除了要清除病灶外，还需要对术后的腰骶部稳定性加以考虑[1-2]。髂骨螺钉固定技术是临床常用的脊柱结核治疗方式，但髂骨螺钉的软组织剥离范围较大，并且很容易引起患者的不适，降低患者生活质量。近年来临床医疗技术水平不断提升，解剖学技术和生物力学技术也获得了长足的进步，骨盆固定技术在脊柱结核疾病中的作用价值受到了临床中的广泛认可。经骶骨髂关节螺钉治疗技术能够更好地巩固皮骨内固定强度，提升骶骨稳定性。本文就经骶骨髂关节螺钉和髂骨螺钉固定技术两种不同方法治疗腰骶段脊柱结核的临床效果进行了对比分析，取得了比较清晰的研究结果，具体情况可参见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组入选对象共35例，均来源于2019年3月-2020年3月，按照治疗方式的不同分为两组。经骶骨髂关节螺钉治疗20例，归为观察组：男14例、女6例；平均年龄（48.5±5.2）岁；平均病程（21.8±2.4）个月；下肢放射疼痛5例、间歇性跛行4例；髂骨螺钉固定技术治疗15例，归为对照组：男10例、女5例，平均年龄（47.6±4.8）岁，平均病程（20.7±3.6）个月；下肢放射疼痛4例、间歇性跛行2例、鞍区麻木2例。比较两组患者的一般资料，均呈现出良好的均衡性，P＞0.05，对比结果可信。

1.2 纳入及排除标准 本组入选患者均符合腰骶段脊柱骨折的临床诊断标准；存在明显的椎体及椎间盘破坏、椎旁脓肿等症状；患者临床资料均十分完整，具有参考和研究的价值；所有患者均签署了知情同意书。明确排除存在既往腰骶椎手术患者以及合并存腰骶椎肿瘤以及其他严重疾病的患者。研究经过医院伦理委员会签字批准。

1.3 手术方法 术前所有患者均需要进行常规治疗，用药包括异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、乳酸左氧氟沙星等。给予患者必要的营养支持，改善患者的贫血和低蛋白血等情况。治疗15天后，待患者的各项受检指标保持稳定正常后，方可开展对应的手术治疗。

为患者进行全身麻醉取俯卧位，做后路纵行切口，将融合节段充分暴露出来。经骶骨髂关节螺钉治疗[3]：首先选择经过S1、S2后空中点的水平线，选择骶外侧嵴内侧缘2毫米处，开始置入螺钉，走向保持为头颅20度，内收30度，遇到骶髂关节后需锤击穿透双层骨皮质，之后继续深入，手术过程中需要进行透视以保证位置准确。S1情况良好时，可将S1椎弓根螺钉置入到病椎之中，螺钉微端需要和S1椎弓尾端处于同一条纵线上，之后才能够安装连接棒。

髂骨螺钉固定技术：使用咬骨钳，将上棘部分髂骨咬除，之后沿着髂骨后上棘至髂前下棘方向植入髂骨螺钉。具体方法不予赘述。

术后需要为患者进行常规引流，观察引流量，待下降至低于10毫升后可拔管。为患者进行预防感染治疗，服用常规的抗结核药物。术后3个月内患者均需要使用支具，针对患者存在的合并症和术后并发症做好针对性治疗。

1.4 临床观察指标 对比两种不同手术方案的临床疗效[4]：主要就患者手术时间、术后引流情况以及住院时间、手术前后的腰背疼痛评分（VAS）、脊柱功能评分（ODI）、生活质量评分（SF-36）、行走状态进行对比；步态评分：四级评分法，得分越高表示行走状态越好[5]。对比两组治疗成功率、结核复发率进行对比以及各种并发症情况加以对比；进行术后的影像学检查，对两种方法的治疗效果。

1.5 统计学方法 本组研究使用统计学数据软件SPSS17.0完成数据分析，计数资料以（n，%）表示，通过卡方检验，计量资料则以（±s）表示，通过t检验，P＜0.05时，差异在统计学当中存在意义。

2 结果

两组患者的手术情况相互对比未见统计学差异，具体数据见表1。统计分析结果显示，观察组与对照组术前红细胞沉降率分别为（69.5±26.7）mm/h、（68.4±23.5）mm/h，术后分别为（6.6±2.3）mm/h、（7.9±4.1）mm/h；观察组与对照组术前C反应蛋白分别为（84.2±37.1）mm/h、（85.8±23.8）mm/h，术后分别为（3.1±1.4）mm/h、（3.6±2.2）mm/h，发现两组患者术前术后的红细胞沉降率以及C反应蛋白与手术治疗前比较均发生了明显的好转（P＜0.05），但是两组患者之间相互对比未见统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者手术情况对比(±s)

表1 两组患者手术情况对比(±s)

内容 观察组（n=20） 对照组（n=15） t P手术时间/min 258.6±267.4 318.62±211.4 0.835 0.409出血量/ml 362.5±194.6 516.4±258.7 2.011 0.252引流量/ml 508.7±178.3 531.4±160.6 0.439 0.662拔管时间/d 3.3±0.8 3.4±0.7 0.385 0.702住院时间/d 13.5±1.6 14.1±2.4 0.887 0.381

手术前后两组患者的的腰背疼痛评分（VAS）、脊柱功能评分（ODI）、行走状态进行对比均发生了显著的好转（P＜0.05），两组之间经过统计学对比未见差异（P＞0.05），具体见表2。

表2 两组患者术后治疗效果对比

两组患者经过治疗后，其的生活质量评分（SF-36）明显优于治疗之前（P＜0.05），存在统计学意义，两组之间对比未见统计学差异（P＞0.05），具体数据见表3-4。

表3 观察组治疗前后生活质量评分对比（n=20,±s）

表3 观察组治疗前后生活质量评分对比（n=20,±s）

内容 治疗前 治疗后 t P躯体功能 64.2±6.5 80.3±3.3 9.877 0.000躯体角色 53.8±3.4 73.2±3.4 18.043 0.000躯体疼痛 42.5±5.1 73.6±4.2 21.051 0.000精力 50.8±5.4 76.3±4.2 16.669 0.000社会功能 52.4±4.8 80.1±3.5 20.853 0.000心理健康 61.6±6.5 83.2±3.2 13.333 0.000情绪角色 57.2±5.6 80.5±3.6 1.652 0.000总体健康 65.6±6.2 81.3±3.8 9.655 0.000

表4 对照组治疗前后生活质量评分对比（n=15）

观察组有3例（15%）患者结核复发并再次进行手术、2例（10%）患者窦道形成、2例（10%）患者出现了骶髂关节疼痛；对照组2例（13.33%）患者结核复发并再次进行手术、1例（6.67%）患者窦道形成、2例（13.33%）患者骶髂关节疼痛、4例（26.67%）患者钉尾对软组织骚扰。除了钉尾对软组织骚扰（P＜0.05，存在统计学意义）外，两组之间的并发症之间的差异比较，均得到P＞0.05，不具有统计学差异。

两组患者治疗后的影像学检查结果可见下图1-5。

图1 某1例患者的腰椎结核CT检查影像

图2 术前CT影像检查可见低密度软组织阴影

图3 术前MR扫描可见高低信号混杂影

图4 术前MR扫描可见椎体旁软组织肿胀

图5 随访12个月患者的腰椎稳定性良好

3 讨论

在目前的临床中，针对腰骶段脊柱结核疾病的治疗方案较多，临床证明每一种手术方案都存在各自的优势和不足，比如前路手术的优点在于对于病灶的清除率较高，但却容易引起不同类型的并发症，使患者术后难以享受到高质量的生活。随着临床经验的不断丰富，后路病灶清除结合植骨融合固定术的效果得到广泛认可。

部分临床资料指出，经骶骨髂关节螺钉治疗技术对于成年人和儿童的固定治疗均具有良好效果[6-7]。经骶骨髂关节螺钉能够穿透三层骨皮质，生物力学优势更加突出，使用该技术进行治疗，能够有效避免术后脊柱畸形，更好地保证椎体的平衡与稳定[8]。采取经骶骨髂关节螺钉技术治疗的过程中，需要确保进钉位置与腰椎椎弓根螺钉进钉点位于水平纵线，则更容易实现二者之间的连接，因而在操作上更加简便，有利于缩短手术的时间，从而减少出血量，尽量避免对患者的手术周围组织造成损伤[9]。有研究认为经骶骨髂关节螺钉置钉过程中可能引起臀上动脉深上肢和浅肢的损伤，也有一些学者持有相反观点，认为损伤的发生无论暴露解剖结构与否都具有较高的发生率[10-11]，有资料指出，经骶骨髂关节螺钉想要达到最佳的稳定性，需要在坐骨切迹上方定位[12]。

后路病灶清除结合植骨融合内固定技术是目前临床中治疗腰骶段脊柱骨折的最佳方法，其优势主要表现为操作简单、创伤小、恢复快，并能够避免硬膜囊、神经根被压迫的问题[13]。在本组研究中，就两种不同后路内固定手术方法的临床疗效进行对比。通过分析患者的一般资料，可知所有患者均确诊为腰骶段脊柱骨折，且存在该疾病的典型临床症状。分析手术效果可知，两组患者的手术时间、出血量、术后引流量、拔管时间、术后住院时间在统计学之中均呈现出平衡性，不存统计差异（P＞0.05）。患者治疗前后，其红细胞沉降以及C反应蛋白指标均，两组均得到显著改善（P＜0.05），这说明经过治疗，患者的病灶清除血沉下降，对结核病菌产生了良好的控制作用。两组患者治疗前后的疼痛评分、脊柱功能以及步态评分与治疗前对比均存在显著统计学差异（P＜0.05）。SF-36量表结果显示，两组患者术后的生活质量水平均发生了显著的改善，两组之间未见统计学差异（P＞0.05），这说明两种不同方法治疗均具有良好的疗效。

在本组研究中，对所有治疗患者展开了为其12个月的观察随访，结果显示，两组均有患者出现了结核复发手术失败的情况，均再次进行了手术，观察组再次手术率为15%，对照组再次手术率为13.33%，两组之间经过对比未见统计学差异（P＞0.05）。但是国外有研究数据表明，传统的髂骨螺钉固定技术的再次手术率在35%-48%之间，经骶骨髂关节螺钉的再次手术率在8.6%-8.8%之间[14-15]。这与本组研究结果存在较大的差异，可能是由于本组纳入病例数比较少，且患者疾病仅为脊柱结核。此外，本次研究结果显示，观察组与对照组患者两组发生并发症的几率基本相当，但是对照组出现的并发症的类型更加复杂，部分并发症与观察组对比可见统计学差异。从本组研究结果可以推论出，经骶骨髂关节螺钉治疗技术玻璃软组织范围较小，能够更好地降低患者术后疼痛的情况，并减少其他类型的损伤，降低并发症几率，从整体情况来看，两种质量方案的效果安全相当。

综上所述，与传统的髂骨螺钉固定技术相比，经骶骨髂关节螺钉治疗方法在手术时间、出血量、引流量、住院时间、术后疼痛、脊柱功能等方面效果均相当，可有效改善患者的生活质量，且并发症少、稳定性良好，是值得在临床中推广应用的一种腰骶段脊柱结核治疗方法。