朱蕻潮，陶维静，黄婧，王书中，谭维琴，谷彪，陈丽娟

食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，已成为世界上第六大癌症死亡原因，食管癌患者治疗前病情的准确评估对于临床选择合适的治疗方案显得尤为重要[1-3]。目前，已有较多文献报道PET/CT在食管癌不同分期中的应用，其研究内容主要与PET/CT检测的阳性病例或转移病灶数量与病理诊断结果是否具有一致性相关[4-6]。本研究并不基于检测到的转移病灶的数量，而是重在分析PET/CT在治疗前食管癌患者远处转移诊断中的优劣势特征，包括远处转移灶的分布特点；诊断灵敏度、特异度、假阳性及假阴性；与同机CT相比，观察PET/CT融合显像在探测转移瘤方面的优势；同时观察能否利用食管原发病灶SUVmax对患者发生远处转移进行鉴别。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2020年6月在南京医科大学附属淮安第一医院确诊的食管癌患者120例。其中，男85例，女35例；年龄42～83岁，平均(66.80±0.68)岁。所有患者均于治疗前行18F-FDG PET/CT检查。所有患者或其家属均签署了特殊检查知情同意书。纳入标准：①病理诊断明确的食管癌患者；②临床资料和随访资料完整者。排除标准：①已行辅助放化疗患者；②已行手术治疗者；③其它原因可能引起FDG代谢增高的食管炎患者；④合并其它部位恶性肿瘤者；⑤血糖控制差，不符合PET/CT检查条件的糖尿病患者；⑥其他检查已提示远处转移者。本研究经过南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

所有患者检查前至少空腹6 h，控制患者空腹血糖水平不高于11 mmol/L，经肘静脉注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg(江苏华益科技有限公司，国药准字 H20193181，放化纯>95%)，完成注射后平躺休息 40 min。排空膀胱后，采用德国Siemens公司Biograph 16HR PET/CT扫描仪进行PET/CT检查，扫描范围自颅顶至股骨上端。对18F-FDG PET/CT数据经CT进行衰减校正后，采用迭代法进行重建，保持多层面与CT图像进行融合。

1.3 PET/CT图像分析

所有影像学图像质量均由具备核医学资质的医生利用设备固有软件进行审核。核医学科2名高年资医师分别对PET/CT图像进行阅片并诊断，对病灶部位进行肉眼观察，当病灶代谢参数SUVmax>2.5，视为PET/CT检查阳性。利用设备固有软件获得食管原发病灶的最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。

1.4 手术病理或临床及影像学随访

对于PET/CT检查怀疑发生远处转移的患者，尤其是远处单病灶存在时，为了确认病灶性质，临床对病灶进行穿刺病理活检，或脱落细胞检查。对特殊部位穿刺风险较大患者，采取传统影像学(CT、MRI、彩超)检查的方式对患者进行至少6个月的随访，随访期间若发现病灶体积较前明显增大，数量较前增多或伴有形态结构等破坏则视为远处转移。

1.5 患者分组

根据食管癌患者PET/CT检查转移灶分布特点，我们将其分为无远处转移和远处转移两组。本研究中，我们将局部淋巴结转移患者归入无远处转移患者中，局部淋巴结转移的部位包括锁骨上、气管食管沟、纵隔、上腹部和颈部Ⅳ节段[7-8]。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 治疗前食管癌患者PET/CT检查转移灶分布情况

120例患者成功完成PET/CT检查，其中鳞状细胞癌103例，腺癌17例。根据检查结果，无远处转移组患者74例，其中3例患者PET/CT检查呈假阴性(肺转移2例、肾脏转移1例)；远处转移组患者46例，其中肺转移30例(包括2例PET/CT检查假阳性患者)，肝转移15例，骨转移9例，腹膜转移5例，肾上腺转移2例。由此可见，食管癌远处转移最常见的部位为肺转移，其次是肝脏和骨骼转移。

2.2 18F-FDG PET/CT在治疗前食管癌患者远处转移中的诊断效能

根据表1结果，PET/CT检测食管癌远处转移的灵敏度及特异度分别为93.6%、97.2%；阳性预测值及阴性预测值分别为95.6%、95.9%；准确度为95.8%。经病理及临床随访，在PET/CT检查提示远处转移的46例患者中，44例患者的治疗方案发生改变，由根治性手术或放疗转为姑息性化疗或最佳支持治疗(包括9例患者PET/CT检查时在同机CT检查阴性的组织内发现了转移灶，见图1)，其余2例出现假阳性，所占比例为4.34%(图2)；74例无远处转移患者中，3例出现假阴性，所占比例为4.05%(图3)。

图2 PET/CT评价食管癌远处转移中出现的假阳性 患者男性，67岁，因进食不畅2月余确诊为食管癌，后行18F-FDG PET/CT检查，PET最大强度投影图像(图2A)显示下纵膈区高代谢灶(粗箭头)，左侧上胸部可见另一高代谢病灶(细箭头)。横断面：2B-2C显示食管原发病灶FDG代谢异常增高(箭头)，SUVmax 15.17;2D-2E显示左肺上叶尖段斑片状高密度影，部分实性改变，形态不规则，FDG代谢增高，SUVmax 5.13，考虑为肺内转移瘤可能性大(箭头)，但最终病理诊断为炎性假瘤

图3 PET/CT评价食管癌远处转移中出现的假阴性 患者女性，54岁，因进食不畅2月余确诊为食管癌，后行18F-FDG PET/CT检查，PET最大强度投影图像(3A)显示下纵膈区高代谢灶(粗箭头)，其余部位未见明显异常代谢灶。横断面：3B显示右肺上叶尖后段可见一高密度结节(箭头)，FDG代谢轻度增高，SUVmax 0.82。按照SUVmax > 2.5判为阳性标准，PET/CT诊断该结节为阴性。3C-3E该结节CT显示边缘浅分叶、可见血管集束征(箭头)。最终病理诊断证实为转移瘤

表1 PET/CT检查食管癌远处转移与病理、临床随访结果对比 (n)

图1 PET/CT在同机CT检查阴性的组织内发现新的转移灶 患者女性，64岁，因进食哽咽感3月确诊为食管癌，后行18F-FDG PET/CT检查，PET最大强度投影图像(1A)显示纵膈下方异常高摄取灶(粗箭头)，SUVmax 13.21，肝脏部位异常高摄取灶(细箭头)，肺门处淋巴结异常高摄取灶。横断面：1B箭头显示肝右叶实质内FDG代谢异常增高灶，SUVmax 5.01，1C显示CT同层相应部位肝脏密度未见明显异常；1D箭头显示左侧髂骨及骶骨多发FDG代谢增高灶;1E显示CT同层相应部位未见明显骨质破坏改变。结合临床及影像学随访均证实为肝脏及骨转移瘤

2.3 两组食管癌患者原发病灶SUVmax值比较

PET/CT检查提示远处转移患者的食管癌原发灶SUVmax为13.58±6.30，无远处转移患者食管癌原发灶SUVmax为14.26±6.66，结果显示，SUVmax在两组之间的差异无统计学意义(t=0.556，P=0.579)。

3 讨论

目前，临床评估食管癌患者有无远处转移的传统影像学手段主要包括超声、CT及MRI[9-11]。文献报道CT诊断食管癌远处转移的敏感性仅37%～66%，在很大程度上需要依赖病理确诊；MRI在食管癌外侵方面虽比CT敏感，但其在术前分期中的作用却与CT相似[12-13]。常规影像学检查基于组织形态学改变，并且属于局部检查，而PET/CT检查却弥补了以上不足，它能够在病灶形态学改变之前更早监测其功能上的代谢异常，在诊断食管癌远处转移方面有其绝对优势[14-16]。

Pande等[7]报道仅有局部淋巴结转移的患者对于改变既有治疗方案的可能性很小。判断患者有无远处转移将有助于临床医师选择合适的治疗手段，使早期食管癌患者接受根治性手术治疗，使晚期患者接受姑息性或最佳支持治疗[17-18]。所以，本研究重点关注的是患者是否存在远处转移。本研究中，我们发现有46例患者在PET/CT检查中出现了远处转移，包括远处脏器及淋巴结的转移。根据病理及随访结果，除去2例假阳性患者，肺是食管癌患者远处最常侵犯的器官，其次是肝脏、骨骼。我们的研究结果与Pande等[7]及Sharma等[19]报道的相似。也有学者得出不同的结果，Rice[12]利用CT检测食管癌远处转移的发生率为肝脏35%，肺20%，骨骼9%。

文献报道，18F-FDG PET对食管癌患者整体治疗方案改变的可能性为14%～40%，主要受益于它对远处转移灶的发现[20-21]。本研究中，36.7%(44/120)发生远处转移的患者改变了治疗方案，这些患者在PET/CT检查前均期望对食管原发病灶进行根治性治疗，检查后治疗方案均转为姑息性或最佳支持治疗。我们的结果与上述文献报道相似。

本组研究中，46例远处转移患者中，2例患者出现假阳性，病灶部位分别为肺和结肠，前者经病理确诊为肺炎性假瘤(图2)，后者经肠镜结合病理诊断为炎症，PET/CT主要表现为乙状结肠局限性异常浓聚灶。74例无远处转移患者中，3例患者出现假阴性，其中2例病灶位于肺部(穿刺病理确诊为转移瘤，图3)；1例病灶位于肾脏，CT检查考虑肾脏肿瘤可能，但PET显影阴性，后经MRI检查证实为假阴性。根据以上结果分析，笔者认为造成PET/CT在远处转移诊断中出现假阳性及假阴性可能与以下因素有关：①炎症病变及肿瘤性病变对FDG均可表现为高摄取，尤其是局部炎性病变呈肿瘤形态学表现时，鉴别有一定难度；②肿瘤病理类型不同，分化程度的不同决定了肿瘤对FDG摄取能力的不同，尤其对于低摄取而形态学又趋向于肿瘤的病灶存在假阴性可能。

根据病理及临床随访，本研究显示，PET/CT评估食管癌远处转移的灵敏度及特异度分别为93.6%、97.2%，准确度为95.8%。需要说明的是，本研究评价食管癌远处转移并非基于转移灶的数量，而是基于是否发现了远处转移灶的存在。如果以远处转移灶的数量来进行评价，那么所得结果必然为虚假的高灵敏度。Roedl等[22]利用PET/CT评估食管癌新辅助化疗及术后复发及转移的灵敏度及特异度分别为91%、81%；Pande等[7]报道的结果分别为98.4%、80%。以上学者研究并没有针对治疗前患者，即便如此，本研究也在一定程度上反映了PET/CT在评估食管癌远处转移方面的优越性。以上报道的特异度均低于本研究结果，笔者认为，可能与以上学者研究中PET/CT检测食管癌术后吻合口的假阳性及假阴性的介入有关。

本研究中，9例患者PET/CT检查时在同机CT检查阴性的组织内发现了新的转移灶，这些新的转移灶均出现在骨组织及肝脏组织中(图1)。一定程度上说明，骨骼及肝脏中的转移瘤在早期通过CT检查可能无法显示任何形态学异常，但PET能在形态学改变之前发现病灶的异常功能代谢情况，并将该异常代谢灶与CT进行融合定位，临床医生可根据该定位病灶进一步行局部治疗。本研究结果与Malik等[23]报道的结果基本一致。

参数SUVmax值的大小反映了肿瘤代谢强度的高低。有学者对不同病理分期的食管癌患者之间的原发肿瘤SUVmax差异进行了报道。段钰等[24]将食管肿瘤的SUVmax值与患者淋巴结及远处转移的相关性进行研究，结果显示两者之间无相关性(F=1.256，P=0.293)。王玉涛等[25]将不同M期患者之间的食管原发灶SUVmax值进行比较，结果无统计学差异(t=0.387，P>0.05)。但也有学者提出不同意见，Lim等[1]对可手术治疗的早期食管鳞状细胞癌患者进行研究时发现，术后不同病理进展期的患者原发肿瘤SUVmax之间存在统计学差异。本研究中，我们对远处转移及无远处转移两组患者的食管原发肿瘤的SUVmax值进行测量及比较，结果显示，两组患者之间SUVmax的差异无统计学意义，结果与国内学者报道基本一致。食管原发病灶SUVmax不能作为判断肿瘤是否发生远处转移的依据。

综上所述，18F-FDG PET/CT在治疗前食管癌患者远处转移诊断方面具有较高的灵敏度及特异度，尤其在CT检查显示阴性的组织内可以发现新的转移灶；而利用SUVmax无法对患者是否发生肿瘤远处转移进行判断。本研究也存在一些不足之处，由于绝大多数是食管鳞癌患者，腺癌患者较少，所以我们没有对患者病理学亚型进行具体分析，这有待于今后多中心、更大样本量的研究。