朱雪莹 李忠

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。鼻咽癌与Epstein-Barr病毒密切相关。临床常见症状为鼻塞、血涕、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗。随着调强放疗等在鼻咽癌治疗中广泛应用，鼻咽癌的局部控制率和总生存率得到显著提高，远处转移成为最主要的失败模式。肿瘤治疗药物近年来发展迅速，包括化疗、靶向治疗等。选择合适的治疗模式，有利于提高治疗效果及预后，本文就放化疗、手术、靶向治疗及治疗副作用的研究进展情况予以介绍。

鼻咽癌的放射治疗

1.二维常规放疗和三维适形放疗。鼻咽癌对放射治疗比较敏感，因此，放疗是治疗鼻咽癌的根基。在二十世纪五十年代，常规的二维放射治疗是标准的放疗方式。但是二维放射治疗的同时会造成周围正常组织结构的损伤。现在三维适形治疗运用CT图像对肿瘤结构进行三维重建，可以提高靶区的照射剂量，减少正常组织的照射剂量，提高了放疗的有效率。

2.调强放射治疗（IMRT）。IMRT 是二十世纪末兴起的一种精准放射治疗技术，具有显著的剂量学分布优势，即在提高肿瘤靶区放疗剂量的同时，降低邻近器官辐射剂量，极大提高了放疗的精准度。临床研究显示，鼻咽癌患者行IMRT治疗时，脊髓的最大照射剂量下降了10Gy，腮腺的照射总剂量也下降了18Gy，能提高对腮腺和脊髓的保护。

3.容积弧形调强放疗（VMAT）。VMAT 是在图像引导放射治疗技术的基础上发展形成的新型精准放疗技术，可在治疗前、治疗过程中对肿瘤及周围组织进行实时的CT扫描监控，根据肿瘤情况选择弧形射野数目及入射角度，准确调整射线的照射范围，实现肿瘤的精准治疗。与IMRT 相比，VMAT的靶区剂量适形度更高，优化后的剂量分布更准确。

4.质子治疗（IMPT）。质子是一种典型的高能射线，理论上患者不仅可以得到很高的肿瘤放疗剂量，正常器官所受剂量也非常有限。目前，质子放疗治疗复发性鼻咽癌患者也有报道。复发性鼻咽癌再程放疗严重的毒副反应为鼻咽大出血、颞叶坏死，这也是导致患者死亡的重要原因。如果质子放疗能有效降低这些风险，将有助于改善复发患者生存质量，但远期疗效需进一步观察。

手术与化学治疗

1.手术治疗。鼻咽切除术是局部复发鼻咽癌的一种既定治疗选择。如今微创技术取得了很大进步，内窥镜鼻咽切除术首先用于早期复发的切除。随着内窥镜技术的进步和经验的积累，内窥镜鼻咽切除术不再仅用于低复发分期（rT1和rT2）患者，对于更晚期的复发，包括rT3和rT4，可以进行更广泛的内镜切除术。复发性肿瘤只有在颅内大量扩展伴海绵窦侵犯或包绕颈内动脉（ICA）时才被认为是不可手术的。此外，对于晚期rT3和rT4复发，建議通过联合颅面切除术切除肿瘤。

另一种微创方法是使用机器人技术进行鼻咽切除术。Flex系统（MA，USA），是一种带有灵活器械的内窥镜，经口鼻咽部保留鼻咽切除术的方法在临床前研究中被证明是可行的。

2.化学治疗。在调强放疗的年代，鼻咽癌治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移，而同步放化疗恰好可以解决这一问题。同步放化疗（CCRT）是指在放疗的同时给予化疗，通过缩小肿瘤体积，增加放射敏感性，降低放射量来提高放疗效果，减少肿瘤细胞微转移的数量。以铂类为基础的同步放化疗方案是局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。与单纯化疗相比，CCRT可带来明显生存获益。

CCRT产生的不良反应，如胃肠道反应、肾脏毒性，严重降低了患者依从性，并且随着其他放化疗结合方式的出现，CCRT的地位迎来了挑战。近年来，诱导化疗（IC）结合放疗或CCRT，逐渐成为鼻咽癌治疗的一种有效方式。诱导化疗是指对中晚期鼻咽癌在根治性放疗前先给予全身化疗，可改善局部晚期鼻咽癌患者的生存结局，已得到大量前瞻性随机对照临床试验和大样本高质量荟萃分析结果证实。2019年针对局部晚期鼻咽癌患者的国家综合癌症网络临床实践指南，首选推荐方案为参与临床试验，而IC联合CCRT和CCRT分别为2A和2B类推荐。目前，局部晚期鼻咽癌的IC方案多使用含铂双药或三药方案，包括顺铂联合 5-氟尿嘧啶（PF）、紫杉醇联合顺铂（TP）、吉西他滨联合顺铂 （GP）及紫杉醇联合顺铂、5-氟尿嘧啶（TPF）方案等。如果仅仅考虑总生存期，TPF是局部晚期鼻咽癌治疗的最佳选择。但是目前尚没有Ⅲ期临床试验证实哪种IC方案更优。

靶向治疗

近年来，分子靶向疗法在鼻咽癌治疗中显示出令人满意的疗效。主要适用于局部晚期鼻咽癌或复发/转移鼻咽癌。表皮生长因子受体（EGFR）在超过90%鼻咽癌中呈现高表达，且与不良预后、高转移和治疗抵抗等密切相关。靶向EGFR疗法，包括EGFR单克隆抗体和EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）。EGFR单克隆抗体中西妥昔单抗（CTX）与尼妥珠单抗（NTZ）最常用于中国鼻咽癌的联合治疗。

EGFR-TKI包括拉帕替尼、吉非替尼、厄洛替尼。目前研究表明EGFR-TKI治疗未能给患者带来明显益处。目前并不推荐EGFR-TKI在临床上大量使用。

治疗副作用的处理

放疗是鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段，下面参考《中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版）》介绍几种常见放疗并发症的处理方法。

1.急性放射性黏膜炎。一般于放疗后1～2周出现（累积放疗剂量达到10～20Gy）。常伴有轻度味觉改变、口干和唾液黏稠，并逐渐加重，可贯穿整个放疗过程，在放疗结束1～3周逐渐恢复。一般采用药物进行局部或全身对症处理，如阿米福汀等，中医中药治疗亦有较好效果。

2.急性放射性皮炎。急性放射性皮炎通常在放疗后2～3周开始出现，一直持续至治疗后2～4周。其治疗原则以预防和对症处理为主。对干性皮炎不须特殊处理，当出现大片湿性脱皮，应注意保持皮肤清洁和干燥，避免摩擦，预防感染。可适当给予促进表皮生长的药物，必要时中断放疗。

3.放射性脑病。放射性脑病潜伏期较长，最多发于双侧颞叶。临床上轻则无明显症状，重者可导致死亡。临床治疗目前尚无特效药物，重在预防。

随着放疗技术和设备的进步，鼻咽癌的放疗疗效得到了明显提升，逐步进入个体化精准放疗时代。同时，放化疗相结合的综合治疗成为鼻咽癌治疗的主流，但化疗方案的选择需要进一步探讨。个体化的分子靶向治疗结合放化疗，也进一步提高了鼻咽癌患者的生存获益。但上述新技术的应用，以及如何对晚期复发性鼻咽癌患者更好地施展鼻内镜手术，还都需要更多的研究和临床应用来证明疗效。目前，各种方案为鼻咽癌的治疗提供了广阔前景，个体化综合治疗将会为患者带来更多受益。■