吴成亚，张宏阳，张秀媛

（北京中医医院顺义医院，北京 101300）

2型糖尿病汗出异常属于临床常见的糖尿病自主神经病变并发症之一。机体高血糖状态引起微小血管病变，神经营养不良，累及交感神经节后纤维，导致汗腺功能失常而出现汗液排泄异常[1]。目前西医尚无统一诊断标准，也缺乏统一诊疗方案[2]，其治疗手段以控制血糖、抗氧化应激、营养神经、改善微循环等手段对症治疗[3]，虽然患者血糖控制达标，但是汗出症状没有缓解[4]。中医治疗本病有着独特的优势与特色，在西药控制血糖的基础上，配合中医辨证论治，以中西医结合疗法，能够有效控制血糖，同时改善汗出异常症状，从而提高生活质量[5]。

糖尿病汗出异常属中医学“消渴汗证”范畴[6]。机体阴阳失调，营卫失和，腠理开阖失常而导致汗液外泄异常。瘀血阻络是糖尿病及其并发症发生发展的一个重要病理阶段，在治疗糖尿病各阶段时都需要注意活血化瘀的治疗原则[7]。2型糖尿病汗出异常既具有中医“汗证”的普遍共性，又与原发病糖尿病的病理变化密切相关，临证辨治过程中应与糖尿病互相参考。其多由于禀赋不足导致，初期机体郁而化热，热盛伤阴，气阴不足，营卫失和，腠理不固则汗出过多。消渴日久络脉瘀滞，瘀血内阻经脉致汗液外泄失常。研究显示糖尿病汗证核心病机总属阴阳失调，以气阴两虚为本，又与病理因素“瘀”密切相关[8]。临证以脾肺气虚、营卫失和、瘀血内阻之证多见。法随证立，本研究根据病机特点，立“益气养阴，调和营卫，温经化瘀通脉”为法，以黄芪桂枝五物加味方为核心处方治疗本病，取得了一定的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准（1）西医诊断标准参照《糖尿病泌汗异常》[9]。①症状：全身多汗，或进食时头面部汗出增多甚至大汗淋漓，或精神紧张时汗出增多，出汗过少甚至无汗及皮肤干燥；②体征：肉眼可见体表汗出增多，触诊患者以头面部或上半身汗出过多为主，触摸皮肤潮湿，肉眼可见汗出减少或无汗，触摸皮肤干燥；③理化检查：无特异性理化检查指标异常。

（2）中医诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》[10]中糖尿病自主神经病变部分制定。主症：自汗或盗汗，或两者兼见；次症：气短无力，神疲懒言，五心烦热，口干多饮，头晕耳鸣，腰膝酸软；舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。主症必备兼次症1～2项，结合舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩，中医辨为气阴两虚兼瘀证。

1.2 纳入标准（1）符合西医诊断且中医辨证为气阴两虚兼瘀证；（2）年龄18～72岁；（3）自愿签署知情同意书并配合治疗；（4）依从性良好。

1.3 排除标准（1）其他因素引起血糖升高，空腹血糖>9.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞11%或者糖尿病性低血糖症；（2）围绝经期综合征；（3）合并严重心、肝、肾及其他系统疾病者；（4）合并内分泌疾病，如甲状腺功能亢进及垂体功能亢进等疾病；（5）患有肺结核或其他结核者；（6）过敏体质者。

1.4 研究对象 本研究经北京中医医院顺义医院医学伦理委员会审核同意，选取2017年3月至2019年3月北京中医医院顺义医院门诊及住院90例2型糖尿病伴汗出异常患者为研究对象。依据随机数字表分为治疗组和对照组各45例，两组均无脱落病例。

1.5 治疗方法 两组患者均进行西医常规治疗：糖尿病健康教育，降低血糖、血压、血脂等；予盐酸二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司）口服，0.5g/次，3次/d；格列齐特缓释片[施维雅(天津)制药有限公司]口服，60 mg/次，1次/d，将空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

1.5.1 对照组 在西医常规治疗基础上予甲钴胺分散片（江苏四环生物制药有限公司）口服，0.5mg/次，3次/d。

1.5.2 治疗组 在西医常规治疗基础上予黄芪桂枝五物加味方治疗，方药组成：生黄芪30 g，桂枝10 g，赤芍、白芍各15 g，防风6 g，白术15 g，山药、五味子各30 g，葛根15 g，炙甘草6 g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30 g。1剂/d，加生姜3片，大枣1枚，水煎取汁400 mL，早晚各服200 mL。

两组疗程均为14 d。

1.6 观察指标 中医证候评分评定参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]症状分级量化表。主症：自汗、盗汗按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分；次症：五心烦热、气短乏力、口干多饮、腰膝酸软、头晕耳鸣及神疲懒言按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分，采用计分法评价证候变化，最后计算证候总积分，治疗前及治疗后各评分1次。治疗前后空腹取静脉血，检查血糖。

1.7 疗效标准 中医证候疗效、单项证候疗效参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]，采用尼莫地平法判定。痊愈：临床症状、体征基本消失，证候积分减少95%～100%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～<95%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～<70%；无效：临床症状、体征无明显改善或加重，证候积分减少<30%。总有效率=[（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

1.8 不良反应 随访半年，观察两组患者不良反应发生情况。

1.9 统计学方法 采用SPSS 21.0进行分析。计量资料采用“均数±标准差”（）表示，呈正态分布和满足方差齐性，采用t检验，不符合正态分布的数据则采用非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P≥0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者中医证候疗效比较 治疗组总有效率为77.78%（35/45），对照组总有效率为44.44%（20/45），治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表2）

表2 两组患者中医证候疗效比较 [例（%）]

2.3 两组患者中医证候积分比较 治疗组患者治疗后中医证候总积分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组比较，治疗组患者中医证候总积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（，分）

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较（，分）

2.4 两组患者单项证候疗效比较 两组患者自汗、盗汗、气短乏力、口干多饮总有效率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组；两组患者神疲懒言、五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣总有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（见表4）

表4 两组患者单项证候疗效比较 [例（%）]

2.5 两组患者治疗前后血糖比较 治疗前、治疗后两组患者血糖比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后血糖比较（，mmol/L）

表5 两组患者治疗前后血糖比较（，mmol/L）

2.6 不良反应 治疗组和对照组在治疗过程中血常规及肝肾功能均未见异常，未诉不良反应。

2.7 随访 随访半年，治疗组1例出现汗出异常，考虑复发，复发率为2.86%（1/35）；对照组3例出现复发，复发率为15.00%（3/20），治疗组复发率低于对照组。

3 讨 论

糖尿病汗出异常也称糖尿病泌汗异常，是临床常见的糖尿病并发症之一，其发病率高达60%[12]，在糖尿病自主神经病变中发病率高达83%～94%[13]。西医对其病因及发病机制阐述尚不明确，认为与中枢神经功能失调导致自主神经汗腺分泌异常有关[14]。临床治疗上多以对症处理为主，多从调节自主神经功能紊乱方面治疗，疗效一般，故应积极寻求更好的方法来防治本病[15]。糖尿病汗出异常容易出现在糖尿病病史时间长、年龄偏大的患者之中，这可能与年老体虚，消渴日久更容易出现阴阳失调、气血不和有关。《素问·阴阳别论篇》曰：“阳加之于阴谓之汗”，阴阳失调，营卫失和则汗出异常，而营卫和则玄府开阖有节，汗出而有时。另外糖尿病汗出异常更容易出现在糖尿病合并脑梗死的患者之中，这可能是由于中风气血逆乱引起机体阴阳盛衰、营卫失和有关。黄芪桂枝五物汤来源于《金匮要略》，药物组成含桂枝、白芍、生姜、大枣、黄芪。原方主治阴阳俱微之血痹证[16]，对糖尿病周围神经病变效果较好[17]。本研究在黄芪桂枝五物汤的基础上加用赤芍、防风、五味子、白术、山药、葛根、煅龙骨、煅牡蛎等药物组成黄芪桂枝五物加味方，方中含有玉屏风散益气固表止汗，桂枝汤调和营卫，黄芪赤芍防风汤行气调血等组方之义。方中重用黄芪补阳气，固表止汗，为君药，《珍珠囊》曰：“治虚劳自汗，补肺气……实皮毛，益胃气”，黄芪治疗气虚自汗效果尤佳；桂枝辛温，温经解肌，助阳化气，以散卫分邪气；白芍味酸敛阴而和营，与桂枝合用散收通用，共为臣药；山药、白术益气健脾，补肺益精，助黄芪益气固表；防风善走表而散邪，黄芪、防风、白术配伍，祛邪不伤正，固表止汗不留邪；黄芪、赤芍、防风相配，调气行血通脉；葛根甘、辛、凉，退热生津液；五味子滋阴敛汗；煅龙骨、煅牡蛎重镇收敛止汗；炙甘草调和诸药。全方组方严谨，用药精当，标本兼治，共奏益气滋阴固表、调和营卫、化瘀敛汗之功。刘丽君[18]研究表明糖尿病汗证的主要病机为气虚不固、阴虚燥热、瘀血内阻。本研究治疗2型糖尿病汗出异常的核心治疗法则与其相一致，提示本研究治疗2型糖尿病汗出异常具有一定的科学研究基础。研究[19]显示黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的机制在于重建神经纤维结构和功能，通过改善微循环、清除自由基、保护神经元、调控神经相关因子表达、调节基因表达，促进神经修复和再生。

本研究中2型糖尿病汗出异常患者中医辨为气阴两虚兼瘀证，治以益气养阴，调和营卫，温经化瘀通脉，予黄芪桂枝五物加味方治疗。结果表明，在改善中医证候方面，治疗组明显优于对照组，且对血糖影响不明显。

综上所述，黄芪桂枝五物加味方治疗气阴两虚兼瘀型2型糖尿病汗出异常效果显著，值得临床推广应用。