陈永锋，卢栋明，杨 鹏，黄永光，唐宏亮

（1.防城港市中医医院，广西 防城港 538021；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

妇女在妊娠期随着胎儿的增大，腰腹两侧的肌肉力量降低，以及松弛激素分泌使韧带松弛，造成脊柱前凸，脊柱的稳定和生物力学平衡遭到破坏，加上分娩过程对腰骶的损伤，最终导致产后骶髂关节错缝症的发生，亦是造成产后腰骶疼痛的主要因素。该病主要表现为腰部、骶髂关节等部位疼痛，甚至出现下肢放射性疼痛，有近80%的产后妇女会发生腰骶疼痛[1]，给产妇的身心造成了极大的影响。笔者团队从“筋”论治，运用壮医经筋推拿调治产后骶髂关节错缝症，临床治疗效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 依据《中医整脊常见病诊疗指南》[2]中关于骶髂关节错缝症的确诊要点制定：（1）单侧或双侧的腰部、骶髂关节及臀部疼痛，伴压痛、叩击痛，久坐与久行后疼痛加剧；（2）前错缝型：患者仰卧位时患侧髂后上棘有凹陷感，采取俯卧位时髂前上棘低于健侧，尺骨联合稍向下移，且患侧的下肢较健侧长，患侧足部呈现外翻状；后错缝型：患者俯卧位时患者髂后上棘有隆起感，患侧下肢较健侧短；（3）骨盆分离挤压试验、“4”字征试验及单髋后伸试验阳性；（4）骨盆X线摄片提示骶髂关节间隙增宽，耻骨联合轻微上移或下移，关节面排列紊乱。

1.2 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄20～40岁的产后妇女；病程42 d至1年；腰部皮肤无破损者；近1周内未口服相关治疗药物及接受其他治疗方案者；签署知情同意书的患者。

1.3 排除标准 腰部有较大面积皮肤破损者；疼痛由腰椎及椎管内肿瘤、腰椎间盘突出、泌尿系疾病等引起的患者；合并严重内科疾病及精神病的患者；正在参加其他临床试验的患者；不能主动配合研究的患者。

1.4 研究对象 本研究经过防城港市中医医院及广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会的审核，符合SFDA《药物临床试验质量管理规范（2003）》、《药物临床试验伦理审査工作指导原则（2010）》、国家中医药管理局《中医药临床硏究伦理审査管理规范（2010）》、WMA《赫尔辛基宣言（2008）》和CIOMS《人体生物医学研究国际道德指南（2002）》的伦理原则。选取2018年1月至2019年12月在防城港市中医医院及广西中医药大学第一附属医院就诊的产后骶髂关节错缝症的患者60例，其中防城港市中医医院与广西中医药大学第一附属医院各收集30例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，各30例。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用壮医经筋推拿手法治疗。具体操作：（1）循经查灶：循足部六大经筋循行路线，由下而上，医者使用大拇指指腹或肘尖，运用点、按、揉、掐等手法，循序渐进地探查臀部、骶部及腰部疼痛点或条索样病灶点，由浅至深，由点到面；（2）消结除灶：针对所探查到的病灶，使用肘关节的尺骨内侧面及尺骨鹰嘴部，以拨法、点法为主，充分松解筋结节点，软化病灶结点，解除软组织的紧张与痉挛；（3）推扳整复，①前错位：以右侧为例，患者取左侧卧位，左下肢伸直，右侧下肢屈髋屈膝，医者站于患者前侧，辅助手固定于患者肩部，并向患者后方发力，术手掌根固定于坐骨结节处，朝向患者前方发力，当力线传导至骶髂关节时，术手寸劲发力，整复骶髂关节。②后错位：以右侧为例，患者采用左侧卧位，左下肢伸直，右侧下肢屈髋屈膝，医者站于患者前侧，辅助手固定于患者肩部，并向患者后方发力，术手掌根固定于右侧髂后上棘下方，斜向患者左肩方向发力，术手寸劲发力，整复骶髂关节。此手法以两侧髂嵴等高、下肢等长为度，复位过程可闻及关节弹响声。整体治疗时长约30 min。

1.5.2 对照组 采用常规推拿疗法，参照“十二五”规划教材《推拿治疗学》[3]。（1）松解痉挛：嘱患者俯卧位，医者使用点按、掌揉及 衮扌法松解骶髂关节周围及臀部肌肉，以达松解肌肉痉挛、止痛、恢复“筋束骨”的功能；（2）舒筋通络：医者对骶髂关节处着重施以拇指点按、拨揉，弹拨挛缩的臀上皮神经等处的病灶点，以分解粘连，之后点按肾俞、大肠俞、关元俞、八髎、环跳、秩边、承扶等穴，以舒筋通络，理通气机，使气血通畅；（3）减轻应力：医者使用掌根顿按患者腰骶部关节，由轻至重，以患者耐受为度，降低骶髂关节应力，操作2～3次；（4）整复错位：前错位患者取仰卧位，嘱助手固定健侧下肢，医者一手握其患侧踝部及小腿近端，另一手扶按其膝关节，先屈膝屈髋，向同侧肩部方向按压，再往对侧腋部过屈髋膝关节，趁患者不注意时寸劲发力下压，复位过程可闻及关节弹响声，后错位患者取俯卧位。医者一手托其膝部，另一手掌压骶髂关节，先缓慢旋转患侧肢体5～7次，其中尽量上提大腿过伸患肢，同时用力下压骶髂关节，复位过程可闻及关节弹响声。整体治疗时长约为30 min。

1.5.3 疗程 1次/d，5 d为1个疗程，共治疗2个疗程。疗程结束后观察临床疗效。治疗后均嘱咐患者注意休息，治疗期间不宜进行剧烈运动。

1.6 观察指标 分别于治疗前、治疗2个疗程后进行评估。（1）疼痛程度评估：采用VAS评分进行评估。（2）功能评定：参照Japanese Orthopaedic Association制定的下腰痛（骶髂关节错缝症）打分法（M-JOA）[4]。

1.7 疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》制定。痊愈：腰部及骶髂部疼痛消失，下肢活动恢复正常；显效：腰部及骶髂部疼痛明显缓解，下肢活动明显改善；有效：腰部及骶髂部疼痛较治疗前缓解，下肢活动有所改善；无效：症状未见缓解。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。等级资料使用频数表示，两组比较采用秩和检验；VAS评分及M-JOA评分以“均数±标准差”（）表示，干预前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较（）

表1 两组患者基线资料比较（）

2.2 两组患者治疗前后VAS评分及M-JOA评分比较 治疗前两组患者VAS评分、M-JOA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗2个疗程后，两组患者VAS评分、M-JOA评分均较治疗前下降（P＜0.05），且治疗组各评分的改善情况均优于对照组（P＜0.05）。说明壮医经筋推拿与常规推拿均能缓解患者疼痛，改善关节功能，但壮医经筋推拿较常规推拿疗效更加显著。（见表2）

表2 两组患者治疗前后VAS 评分及M-JOA 评分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后VAS 评分及M-JOA 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

2.3 两组患者总有效率比较 治疗组总有效率为96.67%（29/30），对照组为80.00%（24/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明两种治疗方法均能有效治疗产后骶髂关节错缝症，但壮医经筋推拿较常规推拿疗效更佳。（见表3）

表3 两组患者总有效率比较（例）

3 讨 论

骶髂关节是由骶骨和髂骨的两个耳状面相接形成，关节面纵横高低不平，形成齿轮状交错相嵌，紧密贴合在一起，关节前后有坚强的骶髂前后韧带和骶髂间韧带加固，以及外围的竖脊肌、腰方肌、腹直肌、髂腰肌、股四头肌等肌肉进一步修正稳固，使得整个关节具有极强的稳定性。该关节属微动关节，只有少许的前后旋转空间，在人体活动和负重时具有重要的缓冲作用。

骶髂关节的稳定主要由骨骼和周围的软组织维持，而妇女在妊娠时，由于胎儿和子宫的逐步增长，其体积与质量不断增大，腹直肌等腹部肌群力量减弱，背部竖脊肌等肌群处于持续牵拉的紧张状态，前后肌肉一弱一强，生物力学平衡遭到破坏，导致腰骶部脊柱的过度前凸，腰骶角增大，脊柱稳定性下降[5-6]。再者，妇女处于妊娠的特殊时期，从孕早期开始，卵巢黄体开始分泌松弛素为主的多种激素，孕3个月左右达到高峰，激素使稳定骶髂关节的韧带逐渐松软，让其具有一定的延展性，增宽骶髂关节和耻骨联合的关节间隙，关节活动度加大[7-8]。尤其是妇女在经阴道分娩过程中，发生骨盆分离，骶髂关节发生损伤和移位，孕产妇磁共振检测证实了产后骶髂关节水肿、关节炎等损伤的存在[9-10]。分娩后随着哺乳期的到来，松弛素分泌终止，韧带逐渐恢复紧张状态，骶髂关节间隙向孕前状态恢复，而发生位移的骶髂关节无法自行对齐，往往出现左右两侧的不对等，这种错位状态的持续存在正是引起腰骶疼痛的主要原因[11]。

基于现代医学对产后骶髂关节错缝症的认识不难发现，虽然骶髂关节错位是腰骶疼痛的主要原因，但是其周围的韧带才是恢复骶髂关节稳定的关键。中医学认为“筋”“骨”是两大系统，分属肝、肾，骨为干，起支撑和架构的作用，而筋有约束、联络骨的作用，是人体关节运动自如的关键所在，如《素问·痿论篇》所述：“宗筋主束骨而利机关也”。故而骶髂关节的正常生理状态当是筋、骨二者各司其职，骨正筋柔，维持一个动态的平衡。而产妇所经历孕育和生产的过程，是对筋骨的一次巨大的损伤。一是如前文所述，承受各种因素的影响，韧带、肌肉等“筋”之所属发生异常改变，骨之所属发生移位，二者的动态平衡被打破，再者产妇消耗大量的精血孕育胎儿并经历生产的过程，肝肾亏虚、筋骨失养必伴之存在。治疗上，中医学认为“先有筋瘀，再有骨痹”，即经筋在外，最先受邪，骨在内，随邪气的深入，再伤及骨[12]。所以在治疗产后骶髂关节错缝症过程中，恢复骨正固然重要，但更应该注重“筋”的力学性能，着重调整“筋”的束骨之功，即着重恢复骶髂关节的稳定性，以筋带骨，筋骨并治，恢复骶髂关节筋骨相连、相互统一的动态平衡。

壮医经筋推拿在壮医经筋理论指导下，以十二经筋为出发点，提出经筋是经脉的载体，经脉着床于经筋之中，人体受到内外界环境的不良刺激，使柔顺的经筋错乱，不通而凝，聚为“筋结”，经脉不通而痛。手法上以中医传统推拿为基础，结合壮医特有的“查灶术”“消灶术”而成的推拿手法技术，循十二经筋走行，理顺经筋，解结而止痛，形成“经筋査灶-经筋固灶-经筋消灶-多维解锁”的新方法，能有效改善筋肉、韧带等软组织的异常病理状态。笔者团队在临床中注重经筋的诊疗，重点调治骶髂关节的经筋系统，运用探查手法准确查灶，以壮医经筋推拿手法松筋解结，恢复经筋的正常生理功能，促进和维持骶髂关节筋骨系统的动态平衡，从而改善产后妇女腰骶部的疼痛和骶髂关节的运动功能。

本研究结果显示，经过壮医经筋推拿和常规推拿治疗，产后骶髂关节错缝症患者VAS评分及M-JOA评分均得到改善，疼痛明显减轻，骶髂关节运动功能得到恢复，且壮医经筋推拿疗法在减轻疼痛、改善骶髂关节运动功能及总有效率等方面优于常规推拿。