安 娜，张古英，刘艳辉，梁玉丽，李瑞宏，丁翔宇

（河北省儿童医院，河北 石家庄 050031）

急性白血病是造血系统的恶性疾病，其中急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）约占2/3。目前国内外的联合化疗方法使ALL 5年无病生存率达80%左右，但仍有20%的患儿死于并发症或复发[1]。化疗药物在毒性限度内只能杀灭104～105白血病干细胞，然后靠免疫功能消灭残留白血病细胞[2]。白血病患者白细胞的质量和数量均发生异常，机体免疫功能低下，加之化疗药物在抑制和杀伤白血病细胞的同时，也会杀伤人体正常细胞，多次化疗加剧了免疫功能损伤。一方面，免疫功能低下及微小残留白血病细胞的存在是白血病复发的根源[3]；另一方面，低下的免疫功能易发生重症感染，是白血病死亡的主要高危因素[4]。机体对抗肿瘤的发生发展是通过细胞免疫和体液免疫实现的，而细胞免疫是对抗肿瘤的主力军[5]，因此，细胞免疫功能的重建及恢复极为重要。化疗获得完全缓解后，免疫功能有所恢复，但仍低于正常[6]，抵御感染能力较差。ALL维持期是整个化疗的最后阶段，此时已完成高强度联合化疗，是处于化疗和无病存活之间的一个特殊时期。本研究对白血病患儿维持阶段辅予槐杞黄颗粒治疗，通过辅助正气，增强机体细胞免疫功能，取得了一定的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 符合ALL诊断标准；通过骨髓细胞染色形态学及免疫分型明确诊断；经化疗后达到完全缓解[7]，处于ALL维持阶段（指经过诱导缓解治疗、早期强化治疗、巩固治疗、延迟强化治疗后进入维持阶段）；未参加其他临床研究；未使用其他免疫调节剂；患儿家属签署知情同意书。

1.2 排除标准 不符合纳入标准者；病例资料不全者；合并严重心、脑、肝、肾疾病或自身免疫性疾病者；中途放弃治疗者；继发死亡者。

1.3 一般资料 研究对象为2018年6月至2019年12月于我院治疗的60例急性淋巴细胞白血病维持阶段患儿（ALL组）。按随机数字表法将ALL患儿随机分为治疗组和对照组，每组30例。选取同期进行健康体检的儿童30人作为正常组。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象家属知情同意。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组 按照CCLG-ALL2008维持方案[8]进行化疗。（1）低、中危组8周一个循环（男11个循环，女8个循环），口服巯嘌呤[50 mg/（m2·d），共56 d]+肌注甲氨蝶呤[50 mg/（m2·d），每周1次]+口服地塞米松[6 mg/（m2·d）×5 d，每4周1轮]+静推长春新碱[1.5 mg/（m2·d），每4周1次]；（2）高危组：每4周一个循环（男33个循环，女7个循环），第1～2周口服巯嘌呤[50 mg/（m2·d），共14 d]+肌注甲氨蝶呤[20 mg/（m2·d），每周1次]，第3周静脉滴注环磷酰胺[300 mg/（m2·d）]+阿糖胞苷[300 mg/（m2·d），1次]，第4周口服地塞米松[6 mg/（m2·d）×5 d]+静推长春新碱[2 mg/（m2·d），1次]。

1.4.2 治疗组 在维持化疗的同时辅以槐杞黄颗粒（启东盖天力药业有限公司）治疗。槐杞黄颗粒服用方法：温水冲服，1～3岁一次半袋，3～12岁一次1袋，均为每日2次，连续服用6个月。若中途出现严重不良反应，则停止服药。

治疗期间，若外周血中性粒细胞绝对值<0.5×109/L时，给予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子；若血红蛋白<80 g/L时，给予悬浮红细胞输注；若血小板计数<20×109/L或发生严重出血时，给予单采血小板输注；若出现感染，给予积极抗感染治疗；若发生化疗相关性胃肠道反应，均给予相应对症治疗。治疗期间，两组均不得使用其他免疫调节药物。

1.5 观察指标（1）观察急性淋巴细胞白血病儿童维持阶段细胞免疫功能情况；（2）分别于维持前、维持3个月、维持6个月、维持9个月测定治疗组及对照组患儿细胞免疫功能（血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）；（3）统计治疗组和对照组重症感染发生情况。重症感染指病原体入侵机体导致的对机体具有强烈损伤性的全身反应。包括重症肺炎、血流感染、全身炎症反应综合征、发热超过7 d的不明原因感染[9]。1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用“均数±标准差”（）表示，计数资料采用例数表示，计量资料中两组之间比较用独立样本t检验，计数资料组间比较用χ2检验，各时间段细胞免疫功能情况采用多样本重复测量资料方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿基线资料比较 治疗组30例，男17例，女13例，年龄1～11（4.78±2.64）岁，标危8例，中危18例，高危4例。对照组30例，男17例，女13例，年龄1～10（5.20±2.51）岁，标危9例，中危18例，高危3例。正常组30人，男15人、女15人，年龄1～10（5.30±3.27）岁。3组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组与对照组危险度分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 ALL患儿维持前细胞免疫功能情况 维持前ALL组T细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于正常组，CD8+高于正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表1）

表1 ALL 患儿维持期与正常儿童T 淋巴细胞亚群比较（）

表1 ALL 患儿维持期与正常儿童T 淋巴细胞亚群比较（）

2.3 槐杞黄颗粒对ALL患儿维持阶段细胞免疫功能的影响（1）维持治疗前后不同时间之间CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异有统计学意义（F=64.998、182.38、13.36、28.237，P<0.001），即存在时间效应，治疗组和对照组均如此。从图1可以看出，维持治疗后两组患儿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈上升趋势，CD8+均呈下降趋势。（2）两组总体比较，治疗组患儿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著高于对照组（F=16.477、806.588、20.693，P<0.001），即存在组间效应；两组CD8+差异无统计学意义（F=2.967，P>0.05）。（3）维持治疗前后与不同分组之间存在交互效应（F=23.334、56.51、3.891、62.317，P<0.001）。从各时间点看，维持前、维持3个月两组CD3+（t=-0.286、1.466，P>0.05）、CD4+（t=0.638、1.710，P>0.05）、CD8+（t=0.467、0.512，P>0.05）、CD4+/CD8+（t=0.179、1.461，P>0.05）比较，差异无统计学意义（P>0.05），维持6个月、维持9个月治疗组患儿CD3+（t=3.212、3.241，P<0.05）、CD4+（t=4.139、5.185，P<0.05）、CD4+/CD8+（t=3.078、3.681，P<0.05）显著高于对照组。（见表2）

图1 维持治疗前后治疗组与对照组T 淋巴细胞亚群变化图

表2 治疗组与对照组患儿维持前后T 淋巴细胞亚群变化（，n=30）

表2 治疗组与对照组患儿维持前后T 淋巴细胞亚群变化（，n=30）

注：与对照组比较，aP<0.05

2.4 治疗组及对照组患儿维持阶段重症感染情况 维持阶段治疗组中有6例（20.00%，6/30）发生重症感染，对照组共有14例（46.67%，14/30）发生重症感染，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表3）

表3 治疗组与对照组患儿维持阶段发生重症感染情况（例）

3 讨 论

肿瘤的发生、发展与免疫系统功能失常有关，特别是细胞免疫功能。T淋巴细胞亚群常用来评价细胞免疫状态[10]，其中CD3+为总淋巴细胞，CD4+具有增强机体免疫应答作用，CD8+能够抑制机体免疫应答，各亚群比例正常才能发挥正常的免疫功能，CD4+/CD8+比例维持稳定才能保证细胞免疫的平衡，抑制肿瘤的发生发展。ALL患者细胞免疫功能紊乱，机体无法发挥抗肿瘤作用[11]，化疗完全缓解后，清除残留白血病细胞同样需要依靠自身免疫监视功能[12]。而反复强烈的化疗加剧了免疫功能损伤，无力清除微小残留白血病细胞，且持续的免疫障碍易导致感染，尤其是脓毒症等重症感染[13]，致使很多白血病患者复发或死于并发症。急性淋巴细胞白血病儿童经过6个月左右高强度的化疗后进入维持治疗阶段，此阶段是治疗成功与否的重要阶段之一，化疗完全缓解后患儿细胞免疫功能较前有所恢复，但速度和程度较慢[5]。中医学认为，此阶段表现为气阴两虚，脏腑功能失调，体内伏留邪毒，即“正虚邪恋”[14]。正气为机体正常的免疫功能，邪气为微小残留白血病细胞。正气受损，邪毒积累到一定程度，引起邪毒外散，导致白血病复发[15]。治疗原则以“扶正培本，养阴透邪”为主，重新建立其免疫功能。颜培花等[16]发现黄芪注射液可以改善急性淋巴细胞白血病儿童近期预后。曾丽蓉等[17]发现扶正抗白冲剂可使化疗后患者紊乱的免疫功能得到恢复，提高长期存活率。本研究发现进入维持阶段的ALL患儿在经历反复强烈的化疗后，CD3+、CD4+细胞较治疗前增加，CD8+细胞较治疗前降低，CD4+/CD8+较治疗前升高，但与正常组相比仍有差异，患儿免疫功能尚未恢复，加之体内残存的白血病细胞，符合中医“正虚邪恋”的病理特点，可辅以扶正祛邪处理。

本研究中选用的槐杞黄颗粒由槐耳菌质、枸杞子、黄精等组成，其中槐耳的主要活性成分是槐耳多糖蛋白，为活性很高的生物反应调节剂[18]，可激活巨噬细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞，促进T淋巴细胞分裂、增殖、成熟及分化，增强细胞免疫[19]。枸杞子的主要活性成分枸杞多糖，可以通过增加外周血单核细胞中肿瘤坏死因子-α和IL-2等细胞因子的表达，以及刺激T细胞增殖而发挥增强免疫力的功效[20]。黄精可养阴补气，具有健脾润肺的功效，黄精多糖为其有效成分，能显著提高巨噬细胞吞噬指数[21]。此组方中，槐耳菌质为君，枸杞子、黄精为臣，君臣共济，协同促进免疫功能的恢复。其药理作用有：（1）通过抑制肿瘤血管生成、促进肿瘤细胞凋亡发挥抗肿瘤作用；（2）促进巨噬细胞吞噬功能、增强溶菌酶活性，诱生α干扰素，促进机体免疫功能[22]。槐杞黄颗粒对机体免疫功能的调节作用也得到了越来越多的证实[23-25]。本研究发现，无论是否联用槐杞黄颗粒，ALL维持阶段患儿细胞免疫功能均较治疗前有所改善，但治疗组患儿细胞免疫功能恢复的速度和程度均优于对照组，从维持6个月开始治疗组患儿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。同时，维持期间治疗组重症感染发生率显著低于对照组（P<0.05）。

因此，ALL患儿在维持阶段辅助应用槐杞黄颗粒可促进细胞免疫功能恢复，减少重症感染的发生。由于本研究观察时间有限，其对ALL患儿远期复发率的影响不明，尚需要进一步研究。