程 利 陈 征

静脉腔内激光治疗(endovenous laser treatment,EVLT)治疗下肢静脉曲张，具有创伤小、皮肤切口少、术后恢复快等优点，但关于EVLT该使用多大功率及能量存在争议。早期从国外引进的激光治疗仪多为810 nm激光，故临床上最常用。国外文献报道，1 470 nm波长激光对静脉壁的作用机制与810 nm激光不同，对靶目标的选择性强，副损伤小，用于治疗下肢静脉曲张术后并发症较少，患者康复快。但国内关于1 470 nm激光治疗下肢静脉曲张的文献较少。本研究旨在比较相同低线性静脉腔内能量密度(linear endovenous energy density，LEED)下810 nm和1 470 nm波长激光治疗下肢静脉曲张的疗效、术后并发症以及对血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体(D-dimer,D-D)的影响，并比较两组患者术后下肢活动能力恢复状况，为临床选择提供参考，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宣城市人民医院普外科2017年12月至2020年5月收治的下肢静脉曲张患者132例(146条患肢)，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。对照组患者67例(75患肢)，其中男性44例，女性23例，年龄28～72岁，平均(54.95±8.78)岁，病程5个月～30年。观察组患者65例(71患肢)，其中男性38例，女性27例，年龄30～74岁，平均(55.36±8.52)岁，病程3个月～40年。术后随访6～12个月。两组患者年龄、病程、随访时间及临床-流行病-解剖-病理生理学(clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,CEAP)评分等指标差异均无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。本研究获宣城市人民医院伦理委员会批准,两组患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经彩超和/或下肢静脉造影检查确诊有下肢静脉曲张者；②患者无合并严重心肺功能和凝血功能障碍等手术禁忌症；③患者同意行大隐静脉高位结扎联合EVLT手术并签署手术知情同意书。排除标准：①合并有严重心肺功能或凝血功能障碍等手术禁忌症；②合并有下肢深静脉血栓形成、血栓性静脉炎等并发症者；③患肢静脉曲张CEAP评分分级为C1或C6；④患者曾有下肢手术史且可能影响本次手术；⑤妊娠或哺乳期女性患者。

1.3 手术方法

1.3.1 手术设备 仪器：BIOLITEC(德国)。观察组使用波长1 470 nm激光，对照组使用波长810 nm激光。

1.3.2 术前准备 所有患肢术前均行下肢静脉彩超确诊有下肢静脉曲张，排除深静脉血栓、血栓性静脉炎等合并症。手术前1日术区备皮。

1.3.3 手术方法 ①观察组：患者在椎管内麻醉或全麻下行1 470 nm激光EVLT联合大隐静脉高位结扎术。患者麻醉成功后取平卧位，患肢常规消毒、铺巾。腹股沟韧带下方约2 cm处沿皮纹切开皮肤长约2 cm，锐性分离皮下组织，找寻大隐静脉主干，结扎、切断其主要属支。距股静脉约0.5 cm处切断大隐静脉主干，两断端可靠结扎。内踝部于大隐静脉起始处用18号穿刺针穿刺入大隐静脉，沿静脉走行向静脉腔内插入带有刻度标识光纤至大隐静脉主干全程。激发治疗仪发射波长1 470 nm激光，依照文献[9]设定激光功率为6 W/s,光纤回撤速度为2 mm/s,LEED为30 J/cm。在激光治疗过程中，术者用冷生理盐水纱布沿红色指示光闪烁处加压，使静脉壁塌陷并减轻皮肤灼伤。大隐静脉主干以外的曲张静脉可用18号穿刺针直接穿刺导入光纤后烧灼。②对照组：患者在椎管内麻醉或全麻下行810 nm激光EVLT联合大隐静脉高位结扎术。大隐静脉腹股沟和内踝处处理同观察组，光纤插入成功后激发治疗仪发射波长810 nm激光，设定激光治疗功率为15 W/s,光纤回撤速度5 mm/s,LEED为30 J/cm。术后患肢均使用弹力绷带加压包扎2周。术后第1天嘱患者下床适当活动，避免剧烈运动。患肢撤除绷带后穿专用弹力袜2个月。

1.4 观察指标 ①比较两组患者术后并发症发生率(计算公式：并发症发生例数/本组患者数×100%)，疼痛(使用数字疼痛评分法评估患者疼痛情况，并记录评分>4分患者例数)、皮肤瘀斑、皮肤灼伤、皮肤感觉异常、触痛性硬结、静脉炎、深静脉血栓形成等。②所有患者术后第2天留取静脉血使用免疫比浊法检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)值，PT演算法检测D-二聚体(D-dimer,D-D)值，比较两组患者间的差别。③比较两组患者术后住院时间。④比较两组患者术后第2、3、5天单次无症状行走距离(如患者已出院，由家属测量后报告医师)。⑤嘱患者于术后1个月、6个月门诊复查下肢血管彩超各1次，比较两组患者经激光治疗的大隐静脉完全闭塞率、患肢深静脉血栓发生率以及静脉曲张复发率等指标。⑥比较两组患者手术前后静脉临床严重性评分(venous clinical score,VCSS)差值。

2 结果

2.1 两组患者术后住院时间及并发症发生率比较 两组患者均康复出院，术后随访6个月，无静脉曲张复发及下肢深静脉血栓形成。术后1月复查下肢静脉彩超，观察组患肢大隐静脉完全闭塞60例(92.31%)，对照组患肢大隐静脉完全闭塞59例(88.02%)，术后6个月复查，两组患肢大隐静脉均完全闭塞，差异无统计学意义(

P

>0.05)。术后住院时间观察组短于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。术后患肢疼痛、皮肤瘀斑、皮肤灼伤、感觉异常、皮下硬结、浅静脉炎等并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。患肢皮肤灼伤经对症治疗后均自愈。术后两组患者发热发生率比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后并发症和术后住院日比较例(%)]

2.2 两组患者手术前后CRP、FIB、D-D值比较 血液中CRP、FIB、D-D值手术前两组间差异无统计学意义(

P

>0.05)，CRP、FIB手术前后差值对照组高于观察组(

P

<0.05)，D-D手术前后差值两组比较差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后CRP、FIB、D-D值比较

2.3 两组患者手术前后VCSS差值比较 两组患者手术前后VCSS评分差值差异无统计学意义(

t

=3.323，

P

=0.073)。见表3。

表3 两组患者手术前后VCSS评分比较分)

2.4 两组患者术后无症状行走距离比较 两组患者术后第2、3、5天单次无症状行走距离存在组间差异，存在时间、交互效应(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后单次无症状行走距离比较

3 讨论

下肢静脉曲张是外科常见疾病之一，传统的大隐静脉高位结扎加主干抽剥术切口多、创伤大并且术后皮肤瘢痕明显，影响患者美观。EVLT治疗下肢静脉曲张的原理是通过激光释放能量使静脉壁和静脉腔内血液的性状发生改变导致静脉壁挛缩闭塞或在静脉腔内形成广泛血栓，借以阻断静脉内血液逆流。EVLT相对于大隐静脉主干抽剥术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，但术后患肢出现疼痛、皮肤瘀斑、皮下结节、皮肤灼伤等并发症并不少见，因此，减少EVLT术后并发症是非常必要的。临床上EVLT最为常用的激光波长为810 nm，其作用的靶目标主要为血液中的血红蛋白分子。在治疗过程中，血红蛋白吸收激光能量使血管内血液沸腾致静脉壁和血液变性，从而在血管内形成血栓借以达到治疗目的。使用810 nm激光需要较大的功率才能达到治疗目的。文献报道使用激光功率为15～30 W,LEED为 60～100 J/cm可获得98.5%～100%大隐静脉完全闭塞。使用如此高的功率和LEED会导致静脉壁碳化和穿孔，不可避免术后出现疼痛、皮肤瘀斑等并发症。相对于810 nm激光，1 470 nm激光对静脉壁穿透性弱，主要作用于静脉壁内膜的水分子，使血管壁变性、纤维化致血管挛缩、管腔闭合，效能更高，可在较低功率下达到良好的临床治疗效果。王春喜等通过临床实验发现使用1 470 nm激光治疗后的静脉血管壁挛缩狭窄至几乎闭塞，管腔内没有大量血栓形成，病理切片显示主要病理改变为血管内皮细胞脱落，外层平滑肌细胞完整，几乎没有静脉壁穿孔，而使用810 nm激光治疗后的静脉血管壁有多处穿孔和破损，管腔内有大量血栓形成致血管腔闭塞。这解释了为什么810nm激光治疗后患者出现疼痛、瘀斑、皮肤灼伤较更为多见。本研究也显示,观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组。本研究随访中发现,患者下肢术后瘀斑、硬结、浅静脉炎、感觉异常等大多在2～4周后基本消失，对照组1例患者术后2月皮肤感觉异常仍存在，考虑为隐神经损伤所致。

下肢深静脉血栓形成和肺栓塞是下肢静脉曲张术后极为严重的并发症。FIB是凝血功能重要指标之一。D-D系FIB降解产物，是诊断机体内血栓形成重要指标，文献报道D-D值超过500 μg/L即有可能伴有血栓形成。本研究中，两组患者手术后CRP、FIB、D-D值明显高于术前，且对照组术后明显高于观察组，提示与1 470 nm低功率激光相比，使用810 nm激光治疗下肢静脉曲张对患者凝血功能和炎症反应等指标影响较大。分析其原因为1 470 nm激光穿透距离小于810 nm激光，并且术中使用功率较小，对血管周围组织刺激损伤小。基于上述原因，使用1 470 nm低功率激光治疗患者术后下肢运动功能恢复更快。

综上所述，1 470nm激光在低LEED治疗下肢静脉曲张安全有效，术后并发症少、患肢功能恢复快、机体炎症反应轻，对凝血功能影响较小。