文/宋岩

2019年初，为深化医药卫生体制改革，完善药品价格形成机制，国务院办公厅下发《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，选择北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都和西安11个城市作为试点城市，从通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种，国家组织药品集中采购和使用试点[1]。

2019年2月28日，为贯彻落实国办发〔2019〕2号文件精神，国家医疗保障局就做好医疗保障部门落实国家组织药品集中采购和使用试点工作，规范相关配套措施，提出了有关的指导意见。要求落实医保基金预付政策，根据集中采购中选药品的采购价格、各医疗机构与企业约定的采购品种及采购数量测算带量采购药费金额；做好医保支付标准与采购价的协同[2]，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算，患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担；完善医保支付方式，鼓励使用集中采购药品，建立医院集中采购考核机制[3]。

2019年4月1日，11个试点城市已于4月1日全面启动药品集中采购工作，到14日，短短的10天，25个中选品种在11个试点地区采购总量达到了4.38亿片支。总金额5.33亿元，完成约定采购总量的27.31%。从试点效果来看，试点地区肿瘤、乙肝、高血压、精神病等重大疾病的患者获得了质优价廉的药品，医疗费用显著下降。“4+7”中标地区的中标药品总体平均降幅52%，单个药品有些降幅达到了96%。

“4+7”试点全面落地平稳实施半年后，因为试点中选药品在保障质量和供应的同时大幅降价，显著降低相关疾病药费负担[4]，试点地区群众对试点成效给予充分肯定和高度评价，因此，为进一步扩大改革效应，让改革成果惠及全国人民，引导医药产业健康有序发展，国家医疗保障局等九部门制定了《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，在试点评估基础上全面推开试点。

2019年12月3日，新疆维吾尔自治区医疗保障局等八部门联合印发《自治区全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案》，在新疆全面启动国家组织药品集中采购和使用的工作[5]。新疆维吾尔自治区中医医院于2019年12月20日起开始使用“4+7”带量采购中选的药品。为了做好这项工作，笔者所在医院为例：

一、医保定点医院带量采购工作执行情况个案分析

（一）成立专门的组织机构

医院成立了落实国家组织药品集中采购和使用实施方案领导小组，制定了工作职责，明确了集中采购药品相关政策的解读、宣讲和流程培训，保障供应和合理使用监督管理。

（二）政策培训

2020年1月7日我院医保办、药学部就“4+7”带量采购、新慢病政策解读等对全院医务人员做了专项培训，着重强调：“4+7”带量采购是党中央国务院的重大决策，是医改便民、利民、惠民的重要举措，要坚决贯彻执行，优先合理使用。

（三）执行情况

我院药学部积极响应，落实采购。从去年12月份开始执行，截至2020年3月底，“4+7”带量采购情况基本运行正常。其中有使用量较高的，已经超额完成，如福辛普利片，148.15%；右美托咪定注射剂，126.52%；厄贝沙坦片，123.02%等。但也有使用量较低的，如头孢呋辛酯片，15.16%；蒙脱石口服散剂，14.77%，马来酸依那普利叶酸片，13.18%。

（四）完成较低情况分析

头孢呋辛酯片250mg*12S完成率15.16%，主要是因院内有抗菌谱相似的其他头孢类抗菌药物口服制剂，现已停用同类产品：蒙脱石口服散剂3g*15袋完成率14.77%，因为全院仅有一个同品种药品，在已停用的情况下，使用量较低可能由于疫情影响，科室病人较少；马来酸依那普利叶酸片10mg*16S完成率13.18%，因马来酸依那普利叶酸片用于治疗伴有同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压，故完成率较低。

二、医疗收费的规范性措施

（一）明确职能，完善制度

为了将人民群众看病难、看病贵等问题彻底解决，让人民群众享受到更加公平、公正的医疗收费服务管理，各个医院除了要保证医疗服务质量之外，还要让医疗服务收费管理显得更加规范。为此，各个医院需专门成立工作小组，负责人为院长，以及各相关科室的负责人、专职物价员等，对于期间涉及的医疗收费，全部由财务科室管理，分管人员为总会计师。一般情况下，财务科室会安排三名专职物价员，主要负责的内容是医院内部医疗收费检查、指导和申报等。各个临床科室也要安排一名兼职物价员和专职医嘱录入员，全面负责科室住院人员的医嘱管理以及医疗拥堵录入和监督操作，让各个科室的医疗收费始终处于正确、规范化状态。想要实现医疗服务费用管理制度的有效执行，需要将管理人员的管理职责和处罚制度明确，具体内容如下：

在为病人提供医疗服务后，一旦发现科室存在只收费、不服务现象，或者是收费降低后服务质量跟着下降，无医嘱、无检查回报单收费等情况，一经查实，医院定会严肃处理。总的来说，随着制度的完善，能够确保各个科室医疗服务收费行为变得更加规范，避免消费者正当权益受到损害。

（二）加强监管，规范行为

为了构建出良好的医患关系，实现群众、整合和社会的共同满意，各个医院还需提升对医疗服务收费的监督力度，确保医药用度逐步下降。

首先，对收费行为进行有效规范。医院内部专职物价员每月应开展一次医疗收费调查问卷活动，亲自到病房向病人询问相关情况，以及具体的用度清单落实状态，并对在架病历进行抽查，按月根据各个科室病人数量的6%抽查归档病例。在上述措施的帮助之下，整个医院的收费正确率将得到稳步提升，物价投诉几率也会大幅降低。各个物价室也要切实履行职责，一旦收到医疗收费的相关投诉，要做到三日内回复。如果证实存在违规收费问题，医院需要将多收的费用从科室收入中扣除，随后退还给病人，并按照具体的《价格违法行为处罚规定》内容，对科室进行严厉处罚。除此之外，还可以依靠内部监督工作的实施，确保医疗收费投诉事件逐年降低。对于那些有病人投诉，或者是自查时发现违规收费的科室，还可以将工作人员的绩效工资扣除，进而将警示作用发挥出来。

其次，医院要做好价格公示工作。可以在全市范围内开展医疗收费电脑查询服务，在门诊大厅位置设立医药用度查询窗口，对于各个门诊病人用度，也要做到电脑在线查询。还要安排专职物价人员对用度进行全面的咨询和查询操作，为后续病人查询工作的执行创造便利条件。最后，接受社会各领域的监督，该项操作可以通过引进社会监督员的方法来实现，真正做到医疗收费标准的有效制定。

（三）健全网络，惠及民生

总的来说，信息服务建设同样也是价格管理之中的基础所在。各个医院可以通过信息系统的全面升级，将团体集成平台信息系统建设合理完成，进而建立pacs系统以及lis系统等等，确保医疗服务价格得到真正的规范性统一。在网络健全的基础上，在节假日期间，医院可以开展60岁以上老人全免门诊挂号费、诊查费等活动，对于五保户、低保户开展免挂号费等活动。对于那些下岗再就业人员，实施体检费减半、伤残职员鉴定费减半等措施，为其就医提供更多便利条件。

三、医院对于集中采购工作的担忧

一是通过一致性评价的药品能否保证质量，生产工艺和规范性是否真的能够达到治疗效果一致性，患者是否会认可，是否会增加医患矛盾？

二是药企对于药品降价后可能会换取本品种或者更多品种采购量。到时这种机制是否能够约束药企，保证供应量的充足？

三是患者长期用药，有些治疗为连续性治疗，短时间无法更换通过一致性评价的药物，或者患者不同意更换时会导致自费比例的明显增加。

四是国家实行带量采购，要求医院必须完成每年规定的采购量。医院由于有任务，会优先推荐带量采购品种，不让使用其他的产品，或者直接停用其他的产品，这可能干预临床医生的诊疗。

总而言之，实施“4+7”带量采购工作，从一个试点到主要城市，再到全国范围内，其目的就是降低药价，让使用带量采购药品的消费者得到更多好处，同时有效控制医保费用的快速增长，保证医保基金的合理使用。