李兆龙，周海生，海晓宇

宁夏第五人民医院，宁夏 石嘴山 753000

胆石症是指胆管及胆囊部位发生结石的病症，临床以腹痛、寒战发热、黄疸、恶心呕吐等为主要症状，胆石症作为常见的急腹症之一，在此基础上发生的化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道梗阻、甚至胆囊穿孔等危害更大，严重影响人们的生活质量及生命健康，因此，针对胆石症积极、有效的治疗极为重要。有研究显示，我国成人胆石症的发病率可达9%～10.1%[1]，近年来，人们生活水平不断提升，生活方式及饮食习惯改变，胆石症的发病率呈逐年上升趋势。胆石症具有复发率高、溶石困难以及排石不通等特点。目前，西医治疗胆石症多采取胆囊切除术和保胆取石术两种治疗方式，前者不仅对胆管造成损伤，且不能保留胆囊功能，影响机体的消化和吸收。保胆取石术主要包括超声碎石术、腹腔镜取石术、内镜取石术以及传统药物溶石等方法，虽避免了胆囊切除的缺点，但并不能去除结石形成的根本原因，具有较高的术后残石率和结石复发的概率[2]。中医药在胆石症的溶石、排石治疗中具有无创、疗效安全可靠的优点，在预防胆结石再生方面也有显著成效，且副作用小、复发率低。临床上常用的消炎利胆药物多为对症治疗，排石效果有限且疗程较长。金钱胆通颗粒是中药排胆石的复方药物，具有良好的清热利湿、疏肝利胆、止痛排石的功效，能有效改善患者右上腹疼痛、压痛症状，以及发热、口苦咽干、恶心呕吐或黄疸等临床表现。本研究探讨茵陈蒿汤加味治疗胆石症的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年1月宁夏第五人民医院治疗的胆石症患者90例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经宁夏第五人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》[3]以及《超声医学》[4]中胆石症诊断标准。

中医辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则》中胆石症湿热证标准：右上腹疼痛，连及肩背部，性质呈阵发性加剧，严重者绞痛难忍，可伴有恶心呕吐、畏寒发热、口苦咽干等症；或者巩膜、皮肤黄染，小便短黄，大便溏而不爽或秘结，右上腹压痛明显，拒按，可有肌紧张，或可触及肿大胆囊。舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准以及辨证标准者；18岁≤年龄≤65岁；无手术指征，患者自愿进行保守治疗者；患者或家属签署知情同意。

1.4 病例排除标准胆囊或肝内胆管结石长、宽均≥0.5 cm，以及胆总管结石长、宽≥1.0 cm者；伴有急性感染或炎症者，如梗阻化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎以及胆囊穿孔腹膜炎等；伴有器质性病变而导致胆囊管、胆总管下端狭窄者；伴有重要脏器或造血系统、免疫系统等严重疾病者；伴有神经或精神障碍者；怀孕、备孕以及哺乳期女性；不能按规定服药、依从性差者以及资料不全影响疗效和安全性判断者。

1.5 治疗方法指导所有患者低脂、低蛋白、低热量、高纤维饮食结构，并定时、定量的规律饮食，忌酒、忌饱餐。对照组给予熊去氧胆酸片(辅仁药业集团有限公司，国药准字H20073318，规格：50 mg·片-1)口服治疗，每次50 mg，早、晚进餐时分次给予，共治疗4周。

观察组在对照组治疗的基础上给予茵陈蒿汤加味治疗，方药组成如下：茵陈20 g，虎杖15 g，栀子、黄芩各10 g，白花蛇舌草25 g，金钱草30 g，茯苓 15 g，薏苡仁30 g，青皮、陈皮各10 g，柴胡15 g，郁金15 g，延胡索15 g，生大黄7 g，玄明粉8 g。有脉细舌红、热盛伤阴症状的患者加生地黄、石斛各 12 g，天花粉15 g；有呕吐症状的患者加半夏、竹茹各15 g；右上腹有肿块的患者加三棱、莪术、赤芍、白芍各10 g。加 1 000 mL 水共煎，浓缩至200 mL汤药，每日1剂，早晚温服，共治疗4周。

1.6 观察指标治疗前后检查并记录两组患者白细胞和胆红素变化情况。

于治疗过程中观察并记录两组患者出现的头晕、头痛、心悸、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应情况。

1.7 疗效判定标准溶石、排石疗效判定标准：痊愈：B超检查显示，结石完全消失；显效：B超检查显示，最大结石减小一半以上或结石排出率超过50%；有效：B超检查显示，结石相较于治疗前变小或数量减少；无效：B超检查显示，结石无变化或加重[2，5]。

中医湿热证证候积分：将右上腹痛、右上腹压痛、发热、恶心呕吐、口苦咽干、黄疸及小便均按照正常、轻度、中度和重度分为4级进行观察记录。中医证候疗效判定标准：痊愈：疗效指数减少90%以上者；显效：疗效指数减少60%以上但未达到90%者；有效：疗效指数减少30%以上但未达到60%者；无效：疗效指数未达到30%者。

疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组胆石症患者治疗前后白细胞、胆红素水平比较具体结果见表1。

表1 两组胆石症患者治疗前后白细胞、胆红素水平比较

2.2 两组胆石症患者溶石、排石疗效比较对照组溶石、排石有效率为75.56%，观察组溶石、排石有效率为86.67%，观察组有效率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.813，P=0.178)，见表2。

表2 两组胆石症患者溶石、排石疗效比较 例(%)

2.3 两组胆石症患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表3。

表3 两组胆石症患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.4 两组胆石症患者中医证候疗效比较具体结果见表4。

表4 两组胆石症患者中医证候疗效比较 例

2.5 两组胆石症患者不良反应比发生情况比较两组患者均未发生恶心、呕吐、皮疹、腹泻等药物相关不良反应。

3 讨论

胆石症可发生于胆道系统任何部位，其成分主要包括胆固醇、胆汁酸、胆红素以及钙等无机元素，胆固醇结石为胆石症的主要类型，胆固醇比例失衡是结石形成的主要因素，若胆固醇含量增多，而胆盐和卵磷脂的含量减少，胆固醇在胆汁中过饱和致其相互聚集而析出[6-7]。此外，胆石症的发生发展与多种因素相关，胆道内寄生虫、细菌感染均是其主要形成原因[8-9]。基因变异以及蛋白质的功能障碍均与胆石症相关[10-11]。胆石症危险因素研究表明，血糖升高、血脂代谢异常以及脂肪肝等都是形成胆石症的危险因素[12-13]。手术作为临床治疗胆石症的常用方式，也是起效最迅速的方式。但传统开腹术不仅创伤大、并发症多，且疼痛较重，严重影响患者预后。随着微创手术的出现和发展，其逐渐成为替代传统开腹术的临床治疗方案[14]。此外，腹腔镜由于其创伤小、恢复快且疼痛轻的特点得到广泛认可[15-16]。但上述手术方法对于结石的大小具有一定限制，针对部分细小结石，微创手术很难取出，甚至还会导致结石残留，进而增加复发概率。

胆石症属于中医学“胁痛”“痞满”“黄疸”“胆胀”等范畴，多以右上腹疼痛、脘胀、纳差、恶心及厌油腻等症状为特征，严重者可有剧烈绞痛、高热、寒颤、黄疸等[17]。历代医家多认为，胆石症主要由饮食不节、嗜食肥甘厚腻，感受外邪以及七情内郁等病因导致肝胆气机不畅，胆汁的生成和排泄均受肝脏疏泄功能的调节，肝失疏泄、胆失通降、胆汁郁积，外加湿热、痰湿、瘀血等病理产物蓄积于胆，使胆汁排泄不畅，久而熏蒸、煎熬成石[18-19]。本病病位虽在胆，与肝、胆、脾、胃等脏腑关系密切[20]。

茵陈蒿汤出自《伤寒论》，具有疏通肝胆、清利湿热及排石止痛的功效，临床上多用于治疗胆石症湿热郁结于少阳胆腑所致的胁痛等症。茵陈蒿汤加味中茵陈、虎杖、金钱草为君药，性寒，可清热利湿排石；栀子、黄芩、白花蛇舌草为臣药，泻火解毒，既可清肝胆之湿热，又能够疏肝胆之郁滞。相关研究表明，金钱草提取物能明显减少离体胆囊平滑肌条收缩，具有松弛胆囊平滑肌，增加胆囊排空的作用[21]。此外，金钱草还能够抑制结石形成，对急性、慢性炎症反应亦有良好的抑制作用[22-23]。茵陈清热利湿、退黄，去除脾胃、肝胆之湿，现代药理学研究表明，茵陈具有解热抗炎、利胆保肝、降血脂、降血压等作用[24]；虎杖入肝经血分，常用于血瘀诸证，具有祛风利湿，散瘀消肿之功效，研究表明，虎杖能够舒张肝总管平滑肌，有利于胆汁的排出，从而保持管道通畅，与金钱草合用能够增强肝总管收缩[25-26]；白花蛇舌草可清利湿热，凉血解毒，散结消肿，可助君药增强祛湿热、散郁结之效。薏苡仁清肝泻热、润肠通便；大黄泻热逐瘀，导瘀热从大便而下；茯苓、青皮、陈皮与柴胡相配，疏肝胆畅、活血止痛，共为佐使之用；配以乌梅酸涩收敛，防止诸药有伤津液之虑，亦为佐药。诸药相合，祛除郁结之邪而胁痛等症自平，共奏疏通肝胆、清热利湿及排石止痛之效。有研究证实，金钱胆通颗粒不仅能够显著改善Oddi括约肌痉挛状态，还可使胆管不规则收缩的频率增加及幅度增强[27]，改善胆石症患者临床症状。

综上，金钱胆通颗粒能够显著改善胆石症患者的临床症状，改善炎症水平，具有一定的溶石、排石作用，且无不良反应。