顾云霞，朱 华，吴加娣，柏基香

（江苏省苏北人民医院药学部，江苏 扬州 225001）

加强对Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物的管理是全国抗菌药物临床应用专项整治活动的重要内容[1]。自2019年7月以来，我院开始构建基于前置审方和处方点评相结合的Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物的管理模式。本研究中回顾性分析了眼科800例Ⅰ类切口手术病例抗菌药物的使用情况，为其精细化合理应用的长效管理提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统检索眼科2019年7月至9月Ⅰ类切口手术患者出院病历1033份，随机抽取400份作为干预前的研究对象；检索2020年1月至3月Ⅰ类切口手术患者出院病历663份，随机抽取400份作为干预后的研究对象。

1.2 方法

采用回顾性调查法，统计患者的临床资料，包括患者基本信息，如性别、年龄、入院诊断等；手术相关信息，如手术名称、切口类别、手术时长、高危因素、术后有无切口感染等；抗菌药物使用相关信息，包括药品名称、用药指征、用法用量、预防用药时机、用药疗程、联合用药等。

1.3 评价标准

参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）等法规，制订眼科围术期预防性应用抗菌药物评价标准。1）全身预防用药指征：高龄（≥80岁）[2]；外伤；独眼；异物植入；血糖控制佳。2）药物选择：局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等；具有感染高危因素者可选用第1，2代头孢菌素全身给药。3）用药时机：术前0.5～2.0 h内静脉输注。4）用药疗程：清洁手术用药时间控制在24h内。5）联合用药：避免不必要的联合用药。

1.4 统计学处理

采用WPSOffice 2019软件建立数据库，采用SPSS 21.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表5。

表1 眼科手术种类[例（%），n=400]Tab.1 Types of ophthalmic surgery[case（%），n=400]

表2 全身预防性使用抗菌药物的指征[例（%），n=400]Tab.2 Indications for perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

表5 全身预防性使用抗菌药物用药疗程[例（%），n=400]Tab.5 Course of perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

手术种类：干预后，玻璃体切割术、玻璃体硅油取出/植入术不再全身预防性使用抗菌药物。

全身预防用药指征：排序前2位的依次为血糖控制不佳、高龄，干预后全身预防性使用抗菌药物的使用率由干预前的56.75%（227/400）降至干预后的4.00%（16/400）。

预防性使用抗菌药物的选择：排前2位的依次为头孢唑林、克林霉素，干预后预防性使用抗菌药物的合理率由干预前的96.04%（218/227）降至干预后的88.89%（16/18）。

预防用药时机：合理率由干预前的90.50%（362/400）升至干预后的99.50%（398/400）。

预防用药疗程：合理率由干预前的94.50%（378/400）升至干预后的99.75%（399/400）。

表3 全身预防性使用抗菌药物类别[例（%），n=400]Tab.3 Types of antibiotics for perioperative systemic prophylactic use[case（%），n=400]

表4 全身预防性使用抗菌药物用药时机[例（%），n=400]Tab.4 Timing of perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

联合用药情况：干预前，未联合用药的390例（97.50%），联合用药的10例（2.50%）；干预后，无联合用药病例。

感染发生率：干预前后，医院感染管理系统均无手术部位感染的报道。

3 讨论

3.1 对I类切口手术的干预

国内外均报道，玻璃体切除术后发生眼内炎极为罕见[3-4]。通过严格的消毒、灭菌和精细的无菌操作，同时借鉴国内各大眼科医院先进的手术操作规程，玻璃体切割术、玻璃体硅油取出/植入术不再是全身预防性使用抗菌药物的用药指征。

干预前，Ⅰ类切口手术全身预防性使用抗菌药物的占比为56.75%（227/400），干预后降至4.00%（16/400）；抗菌药物使用合理率由干预前的65.75%（263/400）升至干预后的97.50%（390/400）。达到我院眼科考核目标，且干预前后均未发生感染，表明全身预防用药用于术后感染效果不明显。局部使用抗菌药物滴眼液即可达到预防效果[5]，部分医师对清洁手术认识不清，误将Ⅱ类切口手术（角巩膜缝合术等）勾选为Ⅰ类切口手术，导致抗菌药物使用率出现假阳性升高。

3.2 对抗菌药物的干预

结合我国国情及眼科围术期局部使用抗菌药物的效果，氟喹诺酮类滴眼液因眼内穿透性强，作为常规围术期抗菌药物的连续使用[6]。血糖控制不佳是增加术后并发症的主要危险因素[7]，也是全身预防性使用抗菌药物的首要指征。白内障合并糖尿病发生术后眼内炎的感染率为0.06%，是健康人群的3倍[8]。糖尿病合并眼部微血管病变易导致眼内营养供给不足，在手术或外伤时，结膜囊定植细菌易变成致病菌。万宇等[9]研究显示，糖尿病组患者结膜囊细菌检出率高于非糖尿病组，且结膜囊微生态菌群可随年龄、环境、免疫力等因素发生改变，易诱发眼内感染。针对手术切口感染，应保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药。清洁手术（Ⅰ类切口）的预防用药疗程不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 h，耐药菌感染机会增加[10]。清洁手术应尽量选择单一抗菌药物预防用药，减少细菌的耐药性及副反应。

干预后，眼科Ⅰ类切口围术期全身预防性使用抗菌药物在用药时机、用药疗程、联合用药的合理率分别由干预前的90.50%，94.50%，97.50%提高至干预后的99.50%，99.75%，100.00%。

3.3 改进

围术期预防手术部位感染管理的前提和基础是明确规范手术切口分类[11]。药师通过加强清洁手术、污染手术宣教以提升手术类别填报准确率。部分临床医师仍存在错误认识，即将糖尿病作为预防用药指征。实际上，血糖控制不佳才是感染高危因素，方可考虑预防性使用抗菌药物。药师建议：1）血糖控制较佳者无需常规预防性使用抗菌药物；2）术前应加强对血糖及糖化血红蛋白的控制和管理，围术期实时监测血糖浓度，血糖浓度低于3.9 mmol/L时须调整用药，必要时延期手术[12]。处方点评在评价抗菌药物用药时机和用药疗程时有一定滞后性，需要药师与临床医师加强交流、学习，并就抗菌药物的用药天数及停药指征达成共识。前置审方可实时干预抗菌药物的选择，但因本研究开展期间受到新型冠状病毒肺炎疫情影响，眼科手术病例相比同期减少，故数据采集有限，出现药物选择的合理率下降，尚需进一步跟踪评价药物选择的合理性。临床科室与药学部不定期开展合理用药沟通会议，药师通过结合具体病例、分享专科指南、提出改进建议等方式点评临床科室中存在的用药问题，获得了临床医师的广泛认可。眼科采纳并修订了糖尿病性白内障、老年性白内障临床路径，取消围术期常规全身预防用药，有助于巩固抗菌药物合理应用管理取得的成效，促进临床合理使用抗菌药物。