朱天艳，张 云

随着二胎政策的实施，剖宫产及瘢痕子宫妊娠率有所升高。瘢痕子宫阴道分娩能够一定程度上降低非医学指证的剖宫产率，提高产妇及新生儿预后，瘢痕子宫阴道试产已被临床重视。但由于瘢痕子宫阴道试产存在一定失败和并发症发生风险，加之分娩痛等其他多种因素的影响限制了非禁忌瘢痕子宫阴道分娩的实施[1]。2次及以上剖宫产术后再次妊娠是剖宫产手术指证之一，且与产后出血、子宫破裂、胎盘植入、新生儿窒息等并发症明显相关[2-3]，与瘢痕子宫内膜瘤、子宫内膜异位症密切相关[4]，故提高瘢痕子宫的阴道试产率及成功率具有切实的临床作用和意义。随着麻醉医学的不断进展，分娩镇痛技术在自然分娩中作用凸显，在有效降低产妇分娩痛感程度的同时改善产妇应激反应，一定程度上降低了剖宫产率[5]。但目前最佳的镇痛时机尚未明确，常规多以宫口开大3 cm及以上开始实施镇痛，美国妇产科医师协会(ACOG)相关指南主张以产妇要求作为分娩镇痛的医学指证[6]，加之目前瘢痕子宫阴道分娩镇痛时机相关研究较少，故本研究对我院就诊的瘢痕子宫妊娠产妇进行前瞻性分析，以为后期瘢痕子宫产妇阴道分娩镇痛的实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年2月于我院分娩且有阴道试产意向的瘢痕子宫产妇作为研究对象，确定产妇自愿参与并符合研究纳入要求后根据产妇意愿实施分娩镇痛，未行分娩镇痛63例，作为对照组，实施分娩镇痛192例，作为研究组。按照随机数字表法将研究组分为研究Ⅰ组(宫口开大1～2 cm)、研究Ⅱ组(宫口开大2～3 cm)和研究Ⅲ组(宫口开大≥3 cm)，每组64例。对照组年龄24～35(29.17±1.76)岁，孕周37～41(39.53±0.86)周，体质指数(BMI)22～32(27.62±2.17)kg/m2，距离上次剖宫产时间2～7(4.19±0.64)年；研究Ⅰ组年龄25～35(29.42±1.53)岁，孕周37～40(39.26±0.72)周，BMI 21～31(27.19±2.05)kg/m2，距离上次剖宫产时间2～6(4.05±0.58)年；研究Ⅱ组年龄23～34(29.03±1.61)岁，孕周37～40(39.04±0.83)周，BMI 22～30(27.02±2.11)kg/m2，距离上次剖宫产时间2～6(4.11±0.59)年；研究Ⅲ组年龄23～35(28.87±1.46)岁，孕周37～41(39.57±0.92)周，BMI 21～32(27.32±1.95)kg/m2，距离上次剖宫产时间2～7(4.24±0.67)年。4组产妇基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准 ①产检及临床资料完整；②足月单胎枕位妊娠；③单次剖宫产后妊娠；④产妇及其配偶知晓本研究相关内容且自愿签署知情同意书；⑤产妇自愿选择经阴道分娩、符合阴道试产相关指证且无相关禁忌证者；⑥年龄20～35岁；⑦美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑧精神及认知功能正常；⑨无妊娠期并发症。

1.3 排除标准 ①明确的剖宫产指证或不符合阴道试产要求；②拟纳入或已纳入其他临床研究；③重大外伤及手术史；④过敏体质、恶病质等；⑤研究用药过敏；⑥未完成研究中途退出。

1.4 方法 4组分娩前均严格把控阴道试产指证，排除相关禁忌者。对照组进行常规阴道试产，未行分娩镇痛措施，宫缩乏力者给予缩宫素，分娩过程中给予拉玛泽呼吸缓解产妇紧张与疼痛状态。研究组3组均给予腰-硬联合分娩镇痛，研究Ⅰ组于宫口开大1～2 cm实施镇痛，研究Ⅱ组于宫口开大2～3 cm实施镇痛，研究Ⅲ组于宫口开大≥3 cm实施镇痛，宫口开大状态评估均由同1名经验丰富的助产士进行。腰-硬联合分娩镇痛方法：常规开放静脉通道，完成后采用25G腰椎麻醉穿刺针选择腰2～腰3或腰3～腰4椎间隙穿刺行腰-硬联合分娩镇痛，穿刺后并见脑脊液回流后给予舒芬太尼8 μg+生理盐水1.5 mL混合液注入蛛网膜下隙，退出腰椎穿刺针向头端置入硬膜外导管3.5 cm，常规固定后换平卧位，接微量镇痛泵，蛛网膜下隙给药后30 min由产妇自行控制给药，镇痛泵用药方案为0.125%甲磺酸罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ mL的混合液100 mL，负荷量12 mL，背景量4 mL，术后自控镇痛6 mL，时间设置20 min，胎儿娩出后停止镇痛泵。其他操作同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 产程时限 记录并比较4组产妇第一产程、第二产程和第三产程时间。

1.5.2 产妇分娩结局 记录4组产妇剖宫产中转率、先兆子宫破裂发生率、产后出血发生率。先兆子宫破裂判定：产妇情绪烦躁，呼吸、心率加快，自述下腹剧痛，子宫出现强直性或痉挛性收缩，出现病理缩复环、血尿，胎体不清，胎心明显异常(过快、过慢或不清)。产后出血判定：分娩后采用称重法测得24 h内出血量阴道分娩>500 mL或剖宫产>1 000 mL。

1.5.3 新生儿阿氏(Apgar)评分 记录4组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分。Apgar 评分：根据新生儿皮肤、心率、呼吸、肌张力及运动和反射进行评分，总分10分，Apgar 评分≤7分判定新生儿存在窒息，得分越低窒息越严重[7]。

1.5.4 镇痛效果 采用视觉模拟评分法[8](VAS)观察4组产妇入产室后(T0)、宫口开大1～2 cm(T1)、宫口开大2～3 cm(T2)、宫口开大≥3 cm(T3)、宫口开全(T4)5个时期的疼痛状态。VAS评分方法：0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分值越高痛感越强烈。

1.5.5 心理状态 采用焦虑自评量表(SAS)[9]、抑郁自评量表(SDS)[9]和中文版分娩恐惧量表(CAQ)[10]于入产室前和分娩后进行评估，SAS和SDS满分100分，CAQ满分64分，分值越高表示负性情绪越严重。

2 结果

2.1 4组产妇产程时限比较 结果显示，4组产妇第一产程时间组间比较差异明显(P<0.05)；且研究Ⅰ组和研究Ⅱ组第一产程时间长于对照组，研究Ⅰ组第一产程时间长于研究Ⅲ组，组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)；4组第二产程和第三产程时间组间差异比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 4组产妇产程时限比较 单位：min

2.2 4组产妇分娩结局比较 结果显示，4组产妇中转剖宫产、先兆子宫破裂以及产后出血发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；另外，研究Ⅰ组中转剖宫产率、先兆子宫破裂及产后出血发生率低于对照组。详见表2。

表2 4组产妇分娩结局比较 单位：例(%)

2.3 4组新生儿Apgar评分比较 结果显示，4组胎儿娩出后1 min和5 min Apgar评分组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；4组产妇胎儿娩出后5 min Apgar评分均高于1 min Apgar评分(P均<0.05)。进一步两两比较结果显示，镇痛组产妇胎儿娩出后1 min和5 min Apgar评分均高于对照组，研究Ⅰ组产妇胎儿娩出后1 min和5 min Apgar评分均高于研究Ⅱ组和研究Ⅲ组，研究Ⅱ组产妇胎儿娩出后1 min和5 min Apgar评分均高于研究Ⅲ组，组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。详见表3。

表3 4组产妇胎儿娩出后1 min和5 min Apgar 评分比较 单位：分

2.4 4组产妇不同时间点镇痛效果比较 结果显示，4组产妇T0时期VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1时研究Ⅰ组、T2时研究Ⅰ组、Ⅱ组及T3、T4时研究3组产妇VAS评分明显低于对照组(P<0.05)；T1、T2、T3时研究Ⅰ组产妇VAS评分低于研究Ⅱ组(P均<0.05)；T2、T3时研究Ⅰ组、Ⅱ组及T1、T4时研究Ⅰ组产妇VAS评分低于研究Ⅲ组(P均<0.05)。见表4。

表4 4组产妇不同时间点VAS评分比较 单位：分

2.5 4组产妇入产室前和分娩后心理状态比较 结果显示，4组产妇入室前SAS、SDS以及CAQ评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；分娩后4组产妇SAS、SDS以及CAQ评分组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)，SAS、SDS以及CAQ评分均较入室前降低，组内比较差异有统计学意义(P均<0.05)，且分娩后镇痛3组SAS、SDS以及CAQ评分均低于对照组，研究Ⅰ组SAS、CAQ评分均低于研究Ⅱ组，研究Ⅰ组SAS、SDS以及CAQ评分均低于研究Ⅲ组，组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。详见表5。

表5 4组产妇入产室前和分娩后心理状态比较 单位：分

3 讨论

尽管目前临床有意降低非医学指证的剖宫产率但由于分娩痛的存在产妇自主选择剖宫产比例仍较高[11]。瘢痕子宫再次妊娠中晚期，随着子宫增大，瘢痕处子宫壁弹性降低，局部组织牵拉引起的产前阵痛可加重产妇对分娩的畏惧。有研究显示，瘢痕子宫产妇分娩其产程特点基本同初产妇，建议在严格把控瘢痕子宫阴道试产指证选择合适的分娩方式，重视阴道试产过程中的子宫监护[12]。魏素花等[13]在研究中一方面证实分娩痛是影响瘢痕子宫阴道试产成功的重要因素，另一方面证实，瘢痕子宫阴道试产成功产妇产后出血量明显低于再次剖宫产者；且另一项研究[14]显示，瘢痕子宫阴道分娩能够改善产妇近远期预后，阴道试产失败中转剖宫产者子宫破裂、尿潴留、产后出血等并发症发生风险更高，故提高瘢痕子宫产妇阴道试产的接受度和成功率具有重要的意义和作用。

社会心理因素是影响产妇分娩是否顺利的重要因素之一[15]，分娩痛与不良事件发生风险的存在增加了孕产妇孕期、产前及产后不良的心理状态和情绪[16]。有学者调查研究[17]发现，疼痛与不良心理状态均可增加胎儿缺氧、窒息、窘迫等不良情况，故改善产妇分娩疼痛对降低产妇不良心理状态和不良妊娠结局具有积极的作用。分娩镇痛是目前临床应用较为广泛的降低产妇分娩痛的重要措施，但分娩镇痛时机的选择尚无统一定论。宋佳等[18]的研究认为，宫口扩张≥3 cm为适宜的分娩镇痛时机；吴奕君等[19]的研究以产妇宫口开至2～3 cm行分娩镇痛取得满意的效果；张俊等[20]的研究中以产妇宫口开至2 cm行椎管内分娩镇痛，效果确切；李莉等[21]的研究证实潜伏期行分娩镇痛效果优于活跃期。以上研究对象多为初产妇或经产妇，未见瘢痕子宫妊娠分娩镇痛相关报道。本研究对瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩镇痛最佳时机进行临床研究探讨，结果显示镇痛组较对照组产妇第一产程时间均延长，考虑与分娩镇痛后引起子宫平滑肌的收缩抑制以致宫颈扩张速度下降有关，但研究Ⅰ组产妇中转剖宫产率、先兆子宫破裂及产后出血发生率低于对照组，自镇痛实施开始后产妇疼痛程度明显降低。此外，研究Ⅰ组产妇胎儿娩出后1 min和5 min Apgar评分均高于研究Ⅱ组和研究Ⅲ组，研究Ⅱ组产妇胎儿娩出后1 min和5 min Apgar评分均高于研究Ⅲ组(P均<0.05)。提示宫口开大1～2 cm和2～3 cm时实施分娩镇痛可改善产妇及新生儿结局，而宫口开大1～2 cm时实施分娩镇痛效果更佳。分析原因考虑分娩过程中产妇以内脏痛、阴道和会阴痛、子宫收缩痛为主，基础代谢率升高，氧需增加，氧合下降，产妇出现高血压危象、子宫收缩不良以及胎儿出现低氧血症、酸中毒的发生概率上升，一定程度上增加剖宫产率。加之心理焦虑、恐惧等不良情绪影响，出现不配合、烦躁等现象，可能进一步增加非医学指证的剖宫产。而分娩镇痛可阻断3个产程中伤害刺激的传入和交感神经的传出，降低儿茶酚胺、内啡肽、皮质醇等物质的释放，改善产妇的应激状态，并且疼痛程度的降低可一定程度上改善产妇分娩过程中的氧耗和能量消耗，降低母婴代谢性酸中毒发生率。

瘢痕子宫再次妊娠中晚期由于子宫增大、子宫下段拉伸多会导致瘢痕处不适、疼痛，加重产妇紧张、恐惧心理。有学者在研究中表示产前焦虑及分娩恐惧会降低阴道分娩成功率，增加中转剖宫产率[22]。郝安平等[23]研究证实，剖宫产术后再妊娠妇女产前分娩恐惧较为普遍，且证实分娩恐惧是影响产妇选择分娩方式的主要因素之一。本研究结果显示，进入产室前4组产妇SAS、SDS以及CAQ评分均处于较高水平，提示瘢痕子宫产妇分娩前多伴有焦虑、抑郁和恐惧等不良心理，与上述研究报道一致。分娩后镇痛3组SAS、SDS以及CAQ评分均低于对照组，提示分娩镇痛可改善产妇分娩过程中的不良心理状态，考虑与改善分娩痛有关；且研究Ⅰ组SAS、CAQ评分均低于研究Ⅱ组，研究Ⅰ组SAS、SDS以及CAQ评分均低于研究Ⅲ组，组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结果提示，研究Ⅰ组镇痛时机有助于改善瘢痕子宫产妇分娩后的焦虑、抑郁和恐惧状态，考虑与研究Ⅰ组产妇均于宫口开大1～2 cm实施分娩镇痛，且从VAS疼痛评分数据可知，研究Ⅰ组产妇第一产程、第二产程以及第三产程疼痛程度均处于较低水平，痛苦相对较小，其身心状态更加放松。

综上所述，宫口开大1～2 cm实施分娩镇痛可为瘢痕子宫产妇阴道分娩获取最大的临床效益，显著降低分娩过程中的疼痛程度、剖宫产中转率和先兆子宫破裂发生率，改善产妇不良心理状态及新生儿结局。