廖 胜,赖 佳，张忠荣△,叶 峰,张艺栋,韦 溦,杨爱军,陈 辉,韦继刚,张息壤,申智元,周建红

(中国人民解放军陆军第九五八医院：1.骨科；2.眼科，重庆 400020)

在桡骨远端2～3 cm内，骨松质、骨密质在这里交接延续，在外力作用下易发生骨折，称为桡骨远端骨折[1]。桡骨远端骨折最常用的治疗方法仍为手法复位外固定。然而对于复位失败、不稳定的骨折，且希望早期恢复腕关节功能的患者，仍需采取手术治疗。微创是外科手术的趋势，这对桡骨远端骨折切开复位内固定也不例外。微创的研究中有对解剖结构进行保留。闵捷等[2]经过解剖及临床研究证明，在掌侧“Henry”切口下保留旋前方肌，术后恢复快，腕关节功能恢复好。另有学者采用腕横纹切口成功治疗9例桡骨远端合并中下段长节段骨折患者，瘢痕较传统切口美观[3]。在现下微创理念的驱动下，如何在骨折获得牢固固定的同时，减小手术创伤，美化瘢痕，提高患者满意度成为临床研究重点。作者通过回顾性学习，采用结合腕横纹加纵行小切口、保留旋前方肌的微创手术治疗桡骨远端骨折，并与传统术式进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2019年12月本院收治的桡骨远端骨折并通过手术治疗的患者48例作为研究对象，其中男17例，女31例；年龄25～70岁；左侧15例，右侧33例；按AO分型[4]，A型27例，B型14例，C1型7例；致伤因素：摔伤38例，高坠伤6例，交通伤4例；全部为闭合骨折。按照随机数字表法将患者分为观察组、对照组，每组24例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：闭合性桡骨远端骨折，伴有或不伴有尺骨茎突骨折，骨折AO分型为23-A2.A3型、23-B1.B3型及23-C1型骨折患者，年龄小于或等于70岁。排除标准：桡骨远端开放性骨折或伴有神经、血管损伤；尺、桡骨远端双骨折；桡骨远端23-A1.B2型骨折，复杂的干骺端或关节面粉碎性骨折(C2、C3型骨折)；桡骨远端骨折同时伴有腕骨骨折、脱位；陈旧性桡骨远端骨折；手术不能耐受，年龄大于70岁或对腕关节功能要求不高。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1观察组手术方法 麻醉成功后患者取仰卧位，上肢置于侧台上，上臂近端扎气囊止血带，常规消毒、铺巾。以腕关节近侧腕横纹处做2～3 cm横行切口(图1)，逐层切开皮肤、皮下组织，经桡动脉及桡则腕屈肌间隙分离进入，暴露桡骨远端及旋前方肌，在旋前方肌下方建立隧道，手法复位骨折断端，保持掌倾尺偏位，沿桡骨茎突闭合斜向打入1～2枚1.5 mm克氏针临时固定，C臂机正、侧、斜位透视见骨折复位满意，插入长度为3～5孔斜T型锁定接骨板，再在接骨板近端2孔体表投影处做长约1 cm纵向切口，沿肌间隙顿性分离、暴露接骨板，两端各安放一个导向器，便于调整接骨板位置，调整合适后，近远端分别沿导向器各打入一枚0.8 mm克氏针临时固定，采用C臂机透视确认接骨板位置良好，骨折近远端分别予以锁定螺钉固定。松止血带，彻底止血，生理盐水冲洗，逐层关闭切口，皮肤予以皮内缝合。

1.2.2对照组手术方法 麻醉体位同观察组。做长约7 cm的Henry切口，沿掌侧桡侧腕屈肌腱及桡动脉间隙分离进入，显露旋前方肌。于旋前方肌桡侧止点内侧约2 mm处切开旋前方肌，显露桡骨远端骨折。复位骨折，并应用1.5 mm克氏针临时固定，C臂机透视观察骨折复位情况，调整至复位良好后，选取长度适当的T型接骨板，置于桡骨远端掌侧，位置合适后分别植入锁定螺钉即可。术中常规行腕正侧位及斜位透视，观察骨折复位情况及螺钉情况。最后冲洗切口，彻底止血后，可吸收线“8”字缝合修复旋前方肌，逐层关闭切口，皮肤同上采取皮内缝合。

1.远侧腕横纹；2.近侧腕横纹；3.掌长肌腱；4、5.手术切口。

1.2.3术后处理 术后给予止痛、活血消肿对症治疗，术后2～3 d复查腕关节X线片，嘱患者进行肩肘关节主动活动，并逐渐进行患侧腕关节主被动锻炼，术后12周行承重功能锻炼。所有患者随访时间12～19个月，观察组平均16.7个月，对照组平均15.6个月。

1.2.4疗效评定标准 对比观察组和对照组手术时间，术中出血量，有无血管及正中神经损伤、肌腱断裂，有无内固定断裂、螺钉松动、骨折移位、骨折不愈合等并发症。术后3 d，1、2、4、8周让患者进行视觉模拟评分法(VAS)评分。在1年随访时采用上肢功能评分(DASH)[5]、Cooney评分[6]对上肢及腕关节功能进行评价。采用自制问卷评估表调查患者对手术瘢痕外观的满意度：非常满意(切缘光滑，无瘢痕)为5分，较为满意(瘢痕呈线性)为4分，满意(切缘轻度瘢痕)为3分，可接受(瘢痕明显可见)为2分，不满意(切缘扇状皱褶或出现瘢痕增生)为1分。

2 结 果

2.1典型病例及术后瘢痕满意度评分 患者，女性，38岁，右桡骨远端骨折(AO分型：B3型)，采用微创技术保留选前方肌手术所得术前、术中、术后资料，如图2。同常规手术切口患者手术瘢痕对比，如图3。

2.22组手术时间、出血量比较 观察组手术时间长于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术时间、出血量比较

2.32组VAS比较 术后3 d、1周、2周，观察组VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而术后4、8周，2组VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.42组术后1年DASH及满意度比较 2组术后1年DASH，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组满意度高于对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 VAS、DASH及满意度比较[ M(P25,P75)]

A、B.伤后X线正侧位片；C.术中克氏针临时固定调整接骨板；D.术中保留的旋前方肌；E、F.术后即可C臂机透视正侧位片；G、H.术后1年X线正侧位片。

A.对照组术后1年；B.观察组术后1年。

2.52组并发症发生情况及腕关节Cooney评分比较 2组患者均获得随访，无失访患者。并发症：观察组伤口感染1例，正中神经损伤1例，无血管损伤，无肌腱断裂，无内固定松动，无骨折移位及骨折不愈合。对照组伤口感染4例，正中神经损伤1例，无血管损伤，无肌腱断裂，无内固定松动骨折移位，无骨折移位及不愈合。1年后随访腕关节Cooney评分，观察组优18例、良5例、中1例,优良率95.83%；对照组优16例、良5例、中3例，优良率87.50%。观察组腕关节功能评分优良率明显高于对照组，术后并发症发生率低于对照组。

3 讨 论

桡骨远端骨折的治疗，以往多采用手法复位外固定治疗，但对于粉碎性骨折、依从性较差的患者容易发生“二次移位”。对于不稳定性骨折或对功能要求高的患者，则需采取手术治疗。掌侧入路可适用于大多数桡骨远端骨折，其在骨折复位、钢板植入和规避肌腱损伤等方面具有优势[7]。 “Henry”切口作为一项经典的手术方法已被使用多年，对骨折端暴露、复位有利，但术中需切断旋前方肌。目前，已有研究表明切断旋前方肌可能破坏骨折端血供，导致骨折延迟愈合或者不愈合[8-9]。多个学者在桡骨远端骨折内固定取出时发现，旋前方肌切断后不论修复与否，均会导致肌肉萎缩，瘢痕增生明显，肌肉质量将明显下降，旋转功能减弱[10]。除此之外，保留旋前方肌可减少肌腱磨损、神经损伤等并发症[11-12]。郭雅娣等[13]发现，断旋前方肌治疗桡骨远端骨折，术后患者腕部及手背肿胀长达1周，而保留旋前方肌术后患者肿胀仅2～3 d。HABERLE等[14]在手术治疗桡骨远端骨折时发现保留旋前方肌可缓解早期疼痛。

在切口的选择方面，张亚等[15]对16例桡骨远端骨折患者采用了小切口，证实微创手术切口对软组织损伤小，创伤小，恢复快，并发症少。但以上研究均未严格按照皮纹方向设计，而顺皮纹切口，更符合美学设计要求，缝合无张力，术后瘢痕不明显。宋小军等[16]均采用沿皮纹切口进行手术，术后切口美观，增加了患者自信和满意度。

本研究中，医生在治疗桡骨远端骨折的同时，保护了旋前方肌，骨折端无须特别暴露，出血少，术后并发症少，术后疼痛较常规手术明显减轻，早期进行腕关节功能锻炼更能接受，后期腕关节功能较好。观察组采用沿腕横纹切口，在桡骨远端骨折术后腕关节肿胀情况下，皮肤仍可达到无张力缝合，最后所得结果与预期一致，术后瘢痕美观，患者满意度高。不过，微创手术的缺点是手术时间长，可能与术者熟练程度、术中C臂机反复透视定位确定复位情况，以及接骨板、螺钉位置有关。此外，微创技术下保留旋前方肌有其局限性，对于严重粉碎的C2、C3型骨折，若采用此方法，则术野狭窄，术中骨折复位较困难，内固定操作难度大，不建议采用此术式。

综上所述，对于纳入标准内的患者，微创治疗伤口感染率更低，并发症少，术后疼痛及肿胀轻，术后恢复快，能缩短患者住院时间，节省医疗资源，术后功能恢复好，瘢痕美观，学习曲线短，值得推广。但本研究病例数较少，还需进一步探索，证实结论的可靠性。