孔 慧，储金华，项 云，都鹏飞

(安徽医科大学第二附属医院儿科，安徽 合肥 230601)

儿童急性淋巴细胞白血病(cALL)是影响儿童健康的主要肿瘤性疾病之一，约占15岁以下人群所有癌症的25%，严重威胁着儿童的生命安全[1]。过去10年，临床对治疗方案和康复护理进行了优化和改进，使cALL的治愈率超过了80%[2-3]。然而，约15%～25%的患儿在康复后仍会复发，导致治疗失败，这是cALL患者死亡的主要原因[4-5]。cALL是一种影响淋巴系血细胞的癌症，其特征表现为未成熟淋巴细胞数量急剧增加，骨髓增殖能力提高并产生大量的白血病细胞，骨髓细胞造血能力大幅降低或完全丧失，导致血液细胞补充到外周血的量减少，血液中携氧能力、凝血能力、免疫功能降低。在这一过程中，某些炎性细胞因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子等与cALL免疫状态的改变有关，可能参与了疾病的发生、发展[6]。细胞免疫在抗肿瘤免疫和机体免疫调节中扮演了重要作用。因此，为探索初诊cALL细胞免疫功能的临床意义，本研究对细胞免疫功能的初诊cALL及正常体检儿童临床资料进行研究，分析初诊cALL的细胞免疫功能是否与疾病危险度有联系，为今后临床诊疗提供基础依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集2018年8月至2020年8月入住本院儿童血液病科的82例新发初次就诊cALL(cALL组)的临床、实验室资料，以及2016年8月至2020年8月的28例正常儿童(对照组)的体检资料。cALL组平均就诊月龄为(64.10±46.12)个月，对照组平均体检月龄为(118.68±31.17)月，2组就诊月龄比较差异有统计学意义(t=6.065，P<0.05)。2组性别比例方面，差异无统计学意义(P>0.05)。cALL纳入标准：符合细胞形态学、免疫分型、遗传学及分子生物学诊断标准的cALL，入组年龄小于或等于18岁。排除标准：患有成熟B急性淋巴细胞白血病、混合表型的急性白血病、免疫缺陷性疾病、第二肿瘤，非初治的cALL。依据危险度划分标准将cALL组，分为低危、中危和高危组(本研究高危组病例较少，根据方案调整为低危和中高危2组)，化疗方案采用中国cALL多中心治疗研究方案[7]。

1.1.2危险度分组标准 低危组：必要条件(急性B淋巴细胞白血病满足以下条件之一)(1)日龄大于或等于365 d，但小于或等于9.9岁，且白细胞计数(WBC)小于50×109/L；(2)染色体大于或等于50，DNA指数大于或等于1.16；(3)TEL-AML1融合基因型。排除标准：中枢白血病3期/睾丸白血病、t(1:19)t(9:22)，MALL、染色体小于44、iAMP21；第19天微小残留病灶(MRD)≥1%。中危组：(1)Ph+ALL；(2)T-ALL；(3)MLLr，年龄大于或等于6个月，WBC<300×109/L；(4)染色体小于44；(5)其他所有不符合低危和高危组的ALL。高危组：第46天MRD≥1%；MLLr-ALL，年龄小于6个月，且WBC大于或等于300×109/L。

1.2方法

1.2.1细胞免疫功能检测 cALL组初次诊疗和对照组体检时分别采集相应的外周静脉血2 mL，经肝素钠管抗凝后，采用直接荧光标记细胞膜表面各抗原，通过流式细胞仪(Beckman-Coulter公司，临床应用型流式细胞仪FC500)检测不同免疫细胞比例，包括辅助T淋巴细胞(CD3+CD4+T细胞)、细胞毒性T淋巴细胞(CD3+CD8+T细胞)、CD4+/CD8、B淋巴细胞(CD19+CD20)、自然杀伤(NK)细胞(CD3-CD16+CD56)、调节性T细胞(Treg细胞，CD4+CD25+CD127low)和活化效应T细胞(Tef细胞，CD4+CD25+CD127hi)，Treg/Tef。

2 结 果

2.1cALL组与对照组免疫功能比较 cALL组NK细胞百分比和Tef细胞百分比显著低于对照组，Treg细胞百分比和Treg/Tef高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组免疫功能比较

2.2cALL组初诊时细胞免疫功能与WBC、血红蛋白(Hb)及血小板计数(Plt)的相关性分析 cALL组CD4+T细胞百分比、CD8+T细胞百分比、Tef细胞百分比与WBC均呈负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，CD4+T细胞百分比与WBC为中度相关，其余2项为低度相关。CD4+T细胞百分比与Hb呈低度负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。B细胞百分比与Plt呈低度负相关，Tef细胞百分比与Plt呈低度正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 cALL组初诊时免疫功能与WBC、Hb及Plt的相关性分析

2.3cALL组危险度与初诊指标的回归分析 低危组24例，中高危组58例。低危组男11例，中高危组男33例。回归赋值：低危组=1，中高危组=2；男=1，女=2。单因素logistic回归分析显示，初诊CD4+T细胞百分比、CD4/CD8和Hb均与危险度评估有影响。将单因素分析有意义的变量纳入多因素回归模型，经性别校正，结果显示，初诊CD4+T细胞百分比是危险度评估的影响因素，具体为：初诊时CD4+T细胞百分比每升高一个单位，危险度评估为中高危的可能性就会降低0.903倍，见表3。

表3 危险度评估与初诊指标的二元logistic回归分析

3 讨 论

为探讨cALL初诊免疫功能的临床意义，本研究收集2018年8月至2020年8月入住本院儿童血液病科的82例新发、初次就诊cALL，以及2016年8月至2020年8月28例健康儿童的临床、实验室资料。细胞免疫功能是一项特殊意义的检测，若非考虑免疫功能紊乱或缺陷者，一般不作为常规检查项目，加之费用昂贵，可能导致2组免疫功能指标的检测及年龄出现一定差异。但2组性别比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在正常人体内，淋巴细胞数量有一定的比例，相互协调地维持免疫应答的动态平衡，共同参与机体的免疫调节，若出现免疫紊乱，往往预示着不好的结局出现。

本研究中，与对照组比较，cALL组有明显的免疫紊乱，Treg百分比增高，NK细胞及Tef百分比显著降低，说明Treg细胞在血液系统肿瘤患者中的表达水平增高，参与了血液肿瘤的发生，进一步提示了Treg细胞作为免疫抑制性细胞，在血液系统恶性肿瘤的发生、发展中起到了重要作用[8-10]。本研究中，NK细胞及Tef百分比显著降低。NK细胞无MHC限制，具有广谱的抗肿瘤、抗感染、免疫调节等作用，是机体免疫监视的主要成分，在机体的抗肿瘤免疫监视中起第一道防线作用。NK细胞水平明显低于对照组，对于肿瘤的杀伤作用减低，促进了肿瘤的发生[11]；而效应T细胞主要通过分泌细胞因子和表达膜表面分子发挥免疫效应功能，如活化巨噬细胞，介导迟发型超敏反应，诱导活化B细胞产生调理性抗体，所以Tef的降低直接影响了机体对肿瘤细胞产生免疫效应，降低了机体对白血病细胞的消除能力，使白血病细胞数量持续增长[12-14]。这些结果反映细胞免疫功能中的NK、Tef、Treg细胞可能参与了cALL的发生，但发生的机制仍需进一步研究。

白血病是造血干细胞异常增生引起的恶性疾病，其起病可表现为高白细胞血症，或低白细胞血症，不同程度的贫血及血小板变化，临床并未发现患儿起病时其外周血表现的规律性。有文献报道，细胞免疫功能紊乱参与了Plt及贫血水平的变化[15-16]。本研究将WBC、Hb、血小板与初诊时细胞免疫功能进行了相关性分析，结果显示，CD4+T细胞百分比、CD8+T细胞百分比及Tef细胞百分比与WBC呈负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。CD4+T细胞百分比与Hb呈负相关，B细胞百分比与Plt呈负相关，Tef细胞百分比与Plt呈正相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。尽管其相关性均为中、低度相关，但这一结果也反映了初诊时细胞免疫功能与血常规三系变化存在一定联系。由此可见，细胞免疫功能不仅参与了cALL的发生，还影响了外周血三系变化的特点。WBC的高低是危险度划分的标准之一，故细胞免疫功能可能也影响了危险度的划分。本研究通过对初诊时各项指标和危险度评估进行回归分析，发现CD4+T细胞百分比是危险度评估的影响因素，CD4+T细胞百分比越高，危险度越低。对于初次发病的患儿，可以将其作为危险度评估的参考指标之一。

综上所述，初诊时细胞免疫功能不仅与cALL发生有关，同时还可作为cALL患者危险度评估的评价指标。初诊cALL检测细胞免疫功能水平可为疾病辅助性诊断、危险度划分提供一定的理论依据，具有重要的临床意义。