邓春燕，王雨涛，犹秋香，沈光建，张云东，赖玉洁

(重庆医科大学附属第三医院神经疾病中心，重庆 401120)

脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为主要临床特征[1]。脑卒中具有高发病率、高致残率及高复发率等特点，对人类健康和生活质量带来严重威胁，会加重家庭和社会负担。目前脑卒中已成为我国居民死亡的首要原因，并且随着我国人口老龄化，其发病率逐年上升[2-3]。卒中相关性肺炎(SAP)是脑卒中常见并发症，SAP患者30 d内致死率较无肺部感染者增加2.2倍，1年内致死率增加3倍[4-5]，严重影响卒中预后。因此，积极控制高危SAP患者的危险因素，采取早期干预，降低SAP发病率，可能会改善患者的预后[6]。同时，随着SAP患者广泛使用抗菌药物，病原菌的耐药性也逐渐增强，导致了多药耐药菌(MDR)的出现，对患者造成更大的生命危险[7-8]。本科是在以系统疾病为主体的“中心制”整合医疗模式下成立的神经疾病中心，包括神经内科和神经外科，与传统医院完全独立的神经内科、外科不同，故脑卒中病例量更大、更全面。本研究通过对老年SAP患者发生MDR感染的危险因素进行分析，旨在为临床MDR感染的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年1月至2018年12月期间确诊为SAP的患者共156例作为研究对象。其中，男86例、女70例。纳入标准:(1)年龄大于65岁；(2)有新发的神经功能缺损症状，并且在症状出现24 h内入院；(3)脑卒中诊断是经头部计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)证实；(4)入院当天的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分大于或等于3分；(4)明确诊断为SAP，SAP诊断标准参照我国2010年发布的《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》。MDR定义：指对临床上大于或等于3类抗菌药物同时产生耐药性的细菌。排除标准：(1)既往脑卒中遗留明显神经功能缺损，改良Rankin量表评分大于或等于2分；(2)发病7 d内出院或死亡；(3)资料不完整者。

1.2方法 对患者的病历资料进行回顾性分析，统计老年SAP患者发生MDR感染的例数，并对发生MDR感染的危险因素进行单因素分析。相关危险因素包括入院时的基本资料，如性别、年龄、吸烟史、饮酒史、脑卒中史、本次脑卒中类型、糖尿病、高血压、心脏病、慢性肺部疾病、高血脂、意识状态、是否合并吞咽困难(发病时有饮水呛咳、吞咽困难或者神经系统查体提示)、蛋白水平，以及入院后的治疗情况，如是否留置胃管、行气管插管、静脉溶栓等。

2 结 果

2.1感染率及单因素分析 156例SAP患者共有69例患者为SAP并发MDR感染，感染率为44.2%(69/156)。经单因素分析显示，年龄、卒中类型、意识水平、冠心病、慢性肺部疾病史、合并吞咽困难、留置胃管、气管插管及预防性应用抗菌药物均是SAP发生MDR感染的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年脑卒中相关肺炎并发MDR感染影响因素的单因素分析

续表1 老年脑卒中相关肺炎并发MDR感染影响因素的单因素分析

2.2影响SAP合并MDR的危险因素分析 选择单因素分析中差异有统计学意义的危险因素作为自变量，MDR感染作为因变量(肺部无MDR感染=0，肺部有MDR感染=1)，建立logistic回归模型。年龄、卒中类型、意识水平、冠心病史、慢性肺部疾病、吞咽困难、留置胃管、气管插管或气管切开、预防性使用抗菌药物是肺部MDR感染的独立危险因素。见表2。

表2 影响SAP合并MDR的危险因素分析

2.3病原学分析 156例SAP患者共分离培养出多药耐药病原菌47株，以革兰阴性菌为主，共27株(57.4%)。见表3。

表3 老年SAP病原菌分布及构成比

3 讨 论

肺部感染是目前已知最常见的脑卒中后并发症，其能够导致脑卒中患者呼吸困难进一步加重,是目前脑卒中死亡的主要原因。SAP患者由于病情重、抵抗力差，且长时间卧床，咳嗽、咳痰能力差，加之侵入性操作等，极易发生MDR感染，尤其是老年SAP患者发生MDR感染风险高，严重影响患者预后，因此，积极早期防治SAP并发MDR感染对于挽救脑卒中患者的预后意义重大。

本研究通过单因素及多因素分析，提示年龄、卒中类型、意识水平、冠心病、慢性肺部疾病史、合并吞咽困难、留置胃管、气管插管及预防性应用抗菌药物等因素是老年SAP患者发生MDR感染的独立危险因素，与研究[9-12]结果类似，考虑与以下原因有关。(1)意识障碍患者病情重，且常需要鼻饲，胃管的插入阻止了食管下段括约肌的收缩和关闭，患者常有胃内容物反流和误吸现象而发生肺部感染；加之患者年龄大，自身抵抗力低下，病原菌难以清除，发生MDR风险升高。(2)脑卒中合并冠心病、慢性肺部疾病史患者更容易发生MDR感染，可能是因为患者心、肺基础功能差，长期院外间断服用抗菌药物，且脑卒中后长时间卧床，自主咳嗽、咳痰能力差，痰液引流差，更易发生MDR感染。(3)预防性应用抗菌药物不仅能够杀灭致病菌，也会杀灭机体的非致病菌，从而导致机体菌群失调，是形成MDR的主要原因，且预防性应用抗菌药物易诱发二重感染，预防性应用抗菌药物的SAP患者其耐药性多明显增强，发生MDR感染的风险更高。

本研究发现，156例MDR感染患者中共分离培养出多药耐药病原菌47株，以革兰阴性菌为主，共27株(57.4%)，与胡旭明等[13]研究结果一致，其中肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌居前3位，与医院内常见病原菌感染一致。其次为革兰阳性菌(占31.9%)及真菌(占10.6%)。

综上所述，老年SAP发生MDR感染危险因素多，高度重视危险因素分析，通过制定相应防治措施对于预防SAP发生MDR感染极为重要。吸入性肺炎是SAP的重要类型[13]，部分脑卒中患者存在延髓性麻痹，进食时易出现呛咳、呼吸道梗阻，留置胃管后出现胃食管反流，增加吸入性肺炎的发生率。经口进食或鼻饲时应抬高床位约30°，同时进行有效的翻身、排背、梨状窦吸痰[14]，可减少急性卒中吞咽困难患者肺炎的发生率。AZURMENDI等[15]报道，血清淀粉样蛋白A是预测脑卒中后感染有希望的预测因子，但仍需要大规模研究。目前我国尚未见到上述预测感染风险的预测因子报道，可进一步行相关研究。要重视患者护理工作，使患者合理饮食，保持正确体位，早期康复[16]。补充营养，增强免疫力，提高患者依从性，对降低患者并发肺炎风险意义重大[17]。此外，在应用抗菌药物前，积极进行病原学和药物敏感试验，合理使用抗菌药物。