蒋 俊，李俊杰，刘曙民，高万河，韩 雪，冯建新

(宝鸡市人民医院介入科，陕西 宝鸡 721000)

每年全球每1000例成年人中就有1例急性下肢深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)患者，调查显示，随着年龄的增长，DVT的发生率明显上升[1-2]。DVT患者常因下肢突发肿胀、疼痛、发热等前来就医，不及时治疗可引发肺动脉栓塞、血栓形成后综合征(Post-thrombotic syndrome,PTS)等严重并发症的发生，对患者生活质量产生较大影响。系统溶栓和置管溶栓(Catheter-directed thrombolysis，CDT)是常用的两种溶栓方法，研究发现，与系统溶栓相比，CDT能够明显提高溶栓率，且并发症发生率低[3-4]。然而目前关于不同入路置管方式对下肢DVT的疗效研究较少，本研究对急性下肢DVT患者90例，分别采用不同入路置管方式介入治疗，现将观察结果报告如下，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2018年4月我科室收治的急性下肢DVT患者90例，所有患者均经彩色超声或静脉造影确诊。按照入路置管方式的不同，分为A、B、C三组，各30例。其中A组男11例，女19例；年龄23～65岁，平均(47.51±6.25)岁；病程0.6～12 d，平均(4.94±1.08)d；发病部位：左下肢22例，右下肢8例。B组男9例，女21例；年龄21～63岁，平均(48.09±6.34)岁；病程0.8～14 d，平均(4.52±0.97)d；发病部位：左下肢23例，右下肢7例。C组男12例，女18例；年龄20～65岁，平均(47.32±6.15)岁；病程0.4～11 d，平均(4.78±1.10)d；发病部位：左下肢20例，右下肢10例。两组患者年龄、性别、发病部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准后进行。病例纳入标准：符合DVT的诊断标准并确诊[5]，且均为单侧下肢DVT；年龄18～65岁；发病距治疗时间≤2 周；身体状况佳，预期寿命1年以上；知情同意本研究。排除标准：近期行手术治疗；肝肾功能严重障碍；DVT史；严重高血压；合并恶性疾病；血小板低；不支持随访者；对本研究中所用药物过敏；脑出血史；妊娠和哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 ①下腔静脉滤器(IVCF)的置入：三组患者均仰卧，局麻下经健侧股静脉置入型号合适的IVCF，以防止肺动脉栓塞的发生。②CDT。A组患者选择小隐静脉作为入路方式：将切口做于患者足踝外侧，使小隐静脉得以暴露后，将5F鞘管插入小隐静脉，随后在DSA下进行插管，直接经小隐静脉至腘静脉，最后将溶栓导管置于血栓处。B组患者选择经腘静脉入路：患者俯卧，在DSA下，应用Seldinger技术对患者下肢进行深静脉造影，随后置入导丝于下腔静脉，将溶栓导管引入血栓处。C组患者选择经健侧股静脉入路：在DSA下，行Seldinger技术，将5F导管和导丝引入患者患侧髂静脉，随后将溶栓导管引入血栓处。随后将20万U尿激酶泵入溶栓导管，并将尿激酶剂量维持在2万U/h。③三组溶栓时间均控制在7 d以内，对患者凝血四项进行密切监测，同时对三组患者每48 h进行造影1次，若血栓溶解完全或连续2次造影结果均显示患者溶栓无进展，则将溶栓过程停止。在对患者进行溶栓的过程中，同时辅以低分子肝素进行治疗，剂量为5000 U，12 h/次，治疗3～7 d后使用华法林2.5 mg/d，当国际标准化比值(INR)为2.0～3.0时将低分子肝素停用。

1.3 观察指标 ①消肿率：分别于治疗前后对患者患侧大腿和健侧大腿周径进行测量，计算消肿率，消肿率=(治疗前大腿周径-治疗后大腿周径)/治疗前大腿周径×100%。②静脉通畅率：依据静脉血栓的相关评分标准[6]，分别于治疗前后对三组患者的髂静脉、腘静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉以及胫腓静脉的血栓程度进行评分，每段评分范围为0～3分，每段分值相加即为静脉血栓总评分，静脉通畅率=(治疗前血栓评分-治疗后血栓评分)/治疗前血栓评分×100%。③PTS发生情况：术后对三组患者随访，使用Villalta量表评估患者随访过程中PTS的发生率及严重程度；若患者评分<5分，则无PTS发生；若患者评分为5～14分，则判定为轻、中度；若患者评分在15分以上，则为重度PTS。④并发症：记录并分析切口渗血、切口血肿、血尿、感染、黏膜出血、皮肤瘀斑等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 三组患者大腿周径差及消肿率比较 治疗前，三组大腿周径差比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后与治疗前相比，三组的大腿周径差均明显降低(均P<0.05)。治疗后三组之间大腿周径差和消肿率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 三组患者大腿周径差及消肿率比较(¯

2.2 三组患者血栓程度评分及静脉通畅率比较 治疗前，三组血栓程度评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。与治疗前相比，治疗后三组的血栓程度评分均明显降低(均P<0.05)。治疗后，三组之间的血栓程度评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后B组的静脉通畅率明显高于A组和C 组(均P<0.05)，A组和C组的静脉通畅率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者血栓程度评分及静脉通畅率比较

2.3 三组PTS发生率比较 90例患者均获得了有效随访，随访时间为12～24个月，平均随访时间(14.58±2.74)个月。三组PTS发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 三组患者PTS发生率比较[例(%)]

2.4 三组并发症发生情况比较 A组中1例(3.33%)患者发生切口渗血，2例(6.67%)在切口处发生血肿；B组中1例(3.33%)切口发生血肿，1例(3.33%)发生血尿；C组2例(6.67%)发生感染，1例(3.33%)黏膜出血，皮肤瘀斑1例(3.33%)。三组之间的并发症发生率经Fisher检验比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨 论

血栓的形成过程与血管内皮受损、血液流速减慢以及血液高凝等因素紧密相关，临床研究认为，长期卧床、肿瘤、妊娠以及骨折等均为导致急性下肢DVT发生的危险因素[7-8]。长期的临床实践发现，DVT发生的急性期应以预防肺动脉栓塞、防止肢体丢失为主，远期则应以预防复发以及降低PTS发生率为主[9]。CDT是临床中治疗急性下肢DVT的常用介入疗法，其通过将溶栓导管引入患者血栓处，导入溶栓药物，以达到治疗急性下肢DVT以及降低PTS远期发生率的目的。研究发现，经CDT治疗急性下肢DVT，能够使溶栓药物在血栓处达到浓度的较大值，缩短溶栓时间，同时有助于对患者深静脉瓣膜的保护，减少肿胀和纤溶的发生，提高治疗效果[10-11]。目前临床中，存在多种入路置管方式进行CDT，包括腘静脉、大隐静脉、小隐静脉、颈静脉、健侧股动脉等[12]。本研究主要对小隐静脉、腘静脉和健侧股动脉三种入路置管方式进行了比较研究。

小隐静脉的位置较浅，其起始于外踝，且周围神经等较少，手术产生的创伤较小，且CDT后患者无需进行肢体制动，具有较好的治疗效果。然而经小隐静脉进行入路，变异较大，并非均由其汇入腘静脉，因此穿刺成功率较低，在治疗时应首先进行顺行造影，以确认小隐静脉分布，随后决定入路方式[13-14]。腘静脉为常用的顺行置管方式，其位置较浅且固定，具有较高的穿刺成功率，且不宜造成对患者静脉瓣的损伤，复发率低。然而经腘静脉入路，要求患者行俯卧位，因此对于肥胖、骨折以及高龄等病人进行较为困难，且经腘静脉CDT后，患者肢体不能进行弯曲，此时对于受限制人群应尽可能选择其他入路方式，以提高疗效[15-16]。经患侧股静脉入路置管，属于逆行置管，常常在顺行置管失败的情况下使用。临床研究发现，在经患侧股静脉入路置管中，患者常常伴有髂静脉狭窄，且极易使静脉瓣膜受损，增加了导丝到达患侧静脉的难度，降低了溶栓效果[17-18]。

本研究发现，三种入路置管方式行CDT治疗后，三组大腿周径差、消肿率、血栓程度评分、PTS发生率以及并发症发生率比较，差异并无统计学意义，提示三种入路置管方式治疗DVT的疗效均较佳，然而经腘静脉入路治疗后，患者的静脉通畅率明显高于经小隐静脉和健侧股动脉入路，这可能与经腘静脉穿刺成功率较高，静脉瓣膜损伤率较低等因素相关[19-20]。

此外，在使用导管进行溶栓时，应注意对导管长度的选择，导管的长度应尽量匹配血栓累及范围，以便利于溶栓药物利用率的提高。而当导管长度不能获得最佳匹配时，应尽量选择较长的导管，且要求导管长度尽量低于血栓近心端。同时在使用造影检验溶栓效果时，应根据造影结果进行导管的调整，使导管测孔与血栓尽可能多的靠近，以提高治疗效果。

综上所述，三种入路置管方式治疗急性下肢DVT，均取得较好的治疗效果和安全性，临床中，因根据患者的个体情况，灵活选择合适的入路方式，以获取最佳的治疗效果。