鲁颖晔

（嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴314000）

宫腔积液是先兆流产常见的临床表现之一，随着超声技术在早期妊娠中的运用与发展，妊娠合并宫腔积液的诊断更加明确，若宫腔积液持续增多，范围持续增大，会刺激子宫收缩，影响胚胎发育，导致流产，有资料显示先兆流产合并宫腔积液患者流产率高达20%以上［1］。因此，早发现、早干预有利于妊娠结局，而寻找一种能有效消除或减少宫腔积液的治疗手段是妊娠合并宫腔积液患者得以继续妊娠的关键。近年，笔者在黄体酮治疗的基础上采用补肾化瘀安胎法联合穴位敷贴干预本病，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集本院2019年1月至2020年12月门诊或住院保胎的先兆流产合并宫腔积液患者84例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组各42例。治疗组年龄21~34（28.1±3.5）岁，自然受孕32例，胚胎移植术10例，有流产史28例。对照组年龄22~36（27.5±3.6）岁，自然受孕35例，胚胎移植术7例，有流产史25例。两组孕周均为12周以内，两组彩超均提示宫内妊娠合并宫腔积液，治疗组宫腔积液最长径线2.0~10.2（4.73±0.28）cm，对照组宫腔积液最长径线1.8~10.5（4.59±0.30）cm。两组在年龄、孕产史、宫腔积液最长径线等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准符合《妇产科学》先兆流产［2］和《中医妇产科学》胎漏、胎动不安［3］诊断标准：①妊娠期出现阴道少量出血，伴或不伴下腹部疼痛、腰酸；②妇科检查提示子宫口关闭，子宫大小与孕周相符；③妊娠试验阳性；④B超提示孕囊在宫腔内，且在孕囊周围见液性暗区。

1.3 纳入标准①6周≤孕周≤12周。②20岁≤年龄≤36岁。③超声明确宫内妊娠合并宫腔积液者。④辨证符合肾虚血瘀型，主症：宫腔积液，阴道少量流血、色黯，下腹痛，腰酸，下腹坠胀；次症：头晕耳鸣，小便频数，两膝酸软；舌脉：舌暗，或有瘀点或瘀斑，脉沉细滑或涩。符合主症必备第1项或伴其他项，次症至少1项，符合舌脉者。

1.4 排除标准①宫腔积液范围大，阴道出血多，流产不可避免者；②宫颈疾病导致阴道出血者；③母体患有原发疾病，如严重的贫血、心血管疾病等以及器质性疾病，如子宫畸形、宫颈松弛等。

2 治疗方法

2.1 治疗组采用补肾化瘀安胎法联合穴位敷贴。基础方：菟丝子12 g，槲寄生、川续断、炒杜仲各15 g，苎麻根20 g，黄芩、炒白术、丹参各10 g，当归炭、炒赤芍各6 g。脾虚加党参、黄芪、茯苓；血热加生地黄、旱莲草；阴道出血加地榆炭、仙鹤草；恶心呕吐加制半夏、陈皮、姜竹茹；出血时间长加桑叶、蒲公英、椿根皮。每日1剂，水煎取300 ml，分早晚2次温服，每次150 ml。辅以穴位敷贴，自拟中药方（菟丝子、槲寄生、炒杜仲、苎麻根、山茱萸、女贞子、炒白术、党参各等份），研磨成粉，以凡士林适量调服，制成药饼，取双侧肾俞、涌泉穴敷贴，每日1次，每次保留4~6 h。孕6~9周予黄体酮注射液40 mg，肌肉注射，每日1次；孕10~12周予黄体酮注射液20 mg，肌肉注射，每日1次。联合用药1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 对照组孕6~9周予黄体酮注射液40 mg，肌肉注射，每日1次；孕10~12周予黄体酮注射液20 mg，肌肉注射，每日1次。1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标①临床症状：观察主症及次症等改善情况，比较阴道流血、腰酸腹痛消失时间。②血清内分泌激素（β-HCG、E2、P）水平。③超声监测胎儿发育情况及宫腔积液变化情况。

3.2 中医症状分级量化评分标准对主症、次症进行量化评分。按病情程度分“无、轻、中、重”，主症分别计0、2、4、6分，次症计0、1、2、3分，证候综合积分最多为48分。

3.3 疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］制定。治愈：宫腔积液完全消除，超声提示孕囊大小与孕周相符，有原始心管搏动，阴道出血停止，临床症状消失，中医症状评分减分率≥95%；好转：宫腔积液较前减少超过1/2，孕囊大小与孕周相符，有原始心管搏动，阴道出血停止或减少，临床症状明显改善，30%≤中医症状评分减分率<95%；无效：宫腔积液未减少或较前增多，孕囊大小与孕周不符，无原始心管搏动，临床症状无改善，中医症状评分减分率<30%。

3.4 统计学方法应用SPSS 25.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.5 结果

3.5.1 两组临床疗效比较治疗组总有效率为92.86%，对照组总有效率为73.81%，两组比较疗效差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。治疗组中未治愈患者继续追加2个疗程，3例仍有少量宫腔积液，继续追加2个疗程后治愈。

表1 两组临床疗效比较 ［例（%）］

3.5.2两组治疗前后血清β-HCG、P、E2含量比较见表2。治疗后两组β-HCG、P、E2水平均上升，且治疗组高于对照组（P>0.05）。

表2 两组治疗前后血清β-HCG、P、E2含量比较 （±s）

表2 两组治疗前后血清β-HCG、P、E2含量比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

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3.5.3 两组治疗前后主要症状评分比较见表3。治疗后两组阴道流血、下腹痛、腰酸评分均下降，且治疗组低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后主要症状评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后主要症状评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

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3.5.4 两组阴道流血停止、腰酸腹痛消失时间比较

两组阴道流血停止时间比较存在统计学差异（t=3.90，P<0.01）；两组腰酸腹痛消失时间比较也存在统计学差异（t=6.30，P<0.01）。见表4。

表4 两组阴道流血停止、腰酸腹痛消失时间比较（d，±s）

表4 两组阴道流血停止、腰酸腹痛消失时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，①P<0.01

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4 讨论

妊娠宫腔积液是先兆流产或复发性流产患者常见的一种通过辅助检查得以明确的临床表现。通过超声检查可见宫内妊娠后，胎膜与蜕膜之间部分分离，围绕孕囊周围呈现线状、点状或不规则的液性暗区，可伴或不伴阴道出血、腰酸、腹痛症状。西医治疗主要以补充孕激素为主，辅以止血、抗感染、抑制宫缩等，但治疗方式较局限，不能完全达到预期目的。

本病在中医学无相对应病名，归属于“胎漏”“胎动不安”“滑胎”范畴。治疗上多以补肾健脾、止血安胎为主，而常常忽略了宫腔积液既是本病病理产物，又是致病因素的关键，单纯安胎止血，收效不佳。笔者认为本病病机为冲任损伤，胎元不固，本虚在肾，标实在瘀。肾藏精，主生殖，为天癸之源。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆起于胞中，属肾，故肾中精气充盛，冲任二脉气血旺盛，方能摄胎养胎，肾气不足，固藏无力，胎元失固，故有“肾以载胎”之说，正如《傅青主女科》云“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾，水火两病，胎不能固而堕矣”。肾气不足，则冲任失养，血海不能按时满溢，故胎失所养。同时肾虚无力推动气血运行，造成瘀阻胞脉，血溢脉外，故见宫腔积液。基础方在补肾中药的基础上少佐化瘀活血药。方中菟丝子、槲寄生、川续断、杜仲补肾安胎，炒白术健脾燥湿，黄芩、苎麻根清热止血安胎。《丹溪心法》言白术、黄芩为安胎圣药。方中丹参清热化瘀安胎，少佐当归炭、炒赤芍化瘀止血安胎。现代药理学研究表明补肾中药可以调节女性内分泌作用，提高妊娠黄体及胎盘分泌雌孕激素的能力，同时改善子宫内膜容受性，提高子宫内环境稳定［5］。化瘀活血药可改善子宫动脉血流，增加胎盘血流量，对改善孕妇血液高凝状态有积极作用［6］。方中丹参善活血祛瘀，调经止痛，前人有“一味丹参，功同四物”之说。当归补血活血，又能祛宿瘀，祛恶血养新血。《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补。”赤芍味苦，性微寒，既清热凉血，又活血祛瘀，有凉血不留瘀之功。成无己谓：“白补而赤泻，白收而赤散。故养阴养血，滋润肝脾皆用白芍药；活血行滞，宣化疡毒，皆用赤芍药。”穴位敷贴药方用自拟补肾安胎方，方中以菟丝子、槲寄生、杜仲补肾安胎，山茱萸、女贞子补肾填精益肝，炒白术、党参益气健脾安胎，苎麻根清热止血安胎，全方补肾和健脾相结合，取其固护先后天之本，通过刺激肾俞、涌泉穴以达安胎之效。肾俞是足太阳膀胱经上的腧穴，肾藏精，主生殖，可达补肾安胎之效；涌泉是足少阴肾经的腧穴，是肾经经脉的第一穴。《黄帝内经》云“肾出于涌泉，涌泉者足心也”，该穴位联通肾经体内体表经脉，肾中精微由此外涌，灌溉周身四肢，以固先天之本。在配方中不乏固护脾胃之药，取同补先后天之意，另防化瘀活血药力过猛之虑。本研究表明，补肾化瘀中药口服联合补肾健脾药穴位敷贴内外合治颇显疗效，但在选取化瘀活血药物时，各家分说，临床经验不同，缺乏大样本化瘀活血药之间的比较，临床尚需进一步探讨化瘀活血用药机制，为临床提供更好的用药依据。