李晓慧 江苏省泰州市姜堰中医院重症医学科 225500

肠内营养(EN)是通过胃肠道给予患者提供每日所需的营养成分，常应用于重症患者、手术患者的辅助治疗中，可以保护肠黏膜屏障功能、减少肠道菌群易位，刺激肠道激素等分泌，也利于改善体内外环境，促进患者免疫功能的恢复，在重症监护室(ICU)得到广泛应用[1]。大多重症颅脑损伤患者不能自行进食，且机体处于高消耗状态，代谢出现明显紊乱，免疫力下降，营养不良等的发生率较高，不利于患者病情恢复，因此对ICU重症颅脑损伤患者给予EN支持治疗，有着至关重要的意义[2]。有研究证实[3]，EN易发生胃肠道反应、导管脱落或堵塞、水电解质紊乱、吸入性肺炎等并发症，影响护理安全和患者的疾病预后，严重时会威胁患者的生命安全，因此，对行肠内营养支持的患者实施科学合理的护理措施，利于患者疾病恢复和护理效果的提高。根本原因分析法(RCA)是一种新型的管理工具，通过对既往不良事件进行回溯性分析，查找发生的可能原因，制订纠错和防范措施，避免类似不良事件的再次发生，已广泛应用于临床护理的管理工作中[4]。本文对行EN的重症颅脑损伤患者采用RCA护理防控措施，观察对其并发症和营养状况的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年6月我院ICU收治的行肠内营养治疗的重症颅脑损伤患者108例作为观察对象。纳入标准：外伤史，经头颅CT或MRI或手术诊断为颅脑损伤；年龄20～75岁，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥10分，住院时间≥2周；患方知情同意和经医学伦理审批。排除标准：脑死亡、濒死期、重要脏器功能严重不全，中途死亡等。其中，男73例，女35例；年龄21～70岁，平均年龄(43.37±6.29)岁；入住ICU时间3～11d，平均入住ICU时间(6.58±2.14)d；致伤原因为车祸伤81例，坠落伤16例，打击伤8例，其他3例。按数字表示法将患者分成观察组和对照组，各54例。两组一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 护理方法 (1)对照组：根据营养公式，计算患者所需能量，采用肠内营养乳剂(厂家：费森尤斯卡比华瑞制药有限公司；国药准字：J20140077)鼻饲，给予常规护理措施。(2)观察组：在对照组的基础上采用RCA护理措施。

1.2.1 建立组织：由护士长建立“EN管理小组”，选取3～4名专科护士为小组成员。收集ICU行EN发生并发症的病例资料，采用RCA将近端、浅显原因理清并进行分析，主要问题是这些原因是不是导致并发症的原因，如果排除这些原因后是不是能避免并发症的发生，当这些原因排除后会不会导致这些并发症发生？根据查找的可能原因，制订相应的防控计划和整改措施。

1.2.2 分析原因：主要有胃肠道、代谢性、机械性和感染性并发症。(1)在胃肠道并发症中，腹泻的原因可能是营养液的渗透压过高，输注速度和过快温度过低等；恶心呕吐的原因是配比乳糖和脂肪含量较高，输注速度过快等，患者胃潴留、胃肠道病变；便秘的原因是胃肠道蠕动减缓、低血钾、吸入气体过多等。(2)代谢并发症主要有水电解质紊乱导致脱水和低血钾，高血糖症，肝功能受损等。(3)机械并发症为鼻咽部和食管黏膜损伤、喂养管堵塞、胃肠造瘘口漏等。(4)感染性并发症有误吸导致的窒息和吸入性肺炎等。

1.2.3 防控措施：(1)胃肠道并发症：密切观察患者的排便情况，准确记录液体出入量；营养液要现配现用，低温保存时间不超过8h；注意肛周和会阴部的皮肤护理，避免腹泻的发生。按照配方标准配制营养液，保持37℃左右的滴注温度；严格控制营养液的浓度和输注速度，输注前检查胃残留量和充盈度；采用微量控制的匀速输注方法，宜从小剂量开始，速度控制在10～20ml/h，待患者适应后再将滴速逐渐调整至30～40ml/h，患者耐受性较好时可调整至100～125ml/h；输注药物时应稀释后再输注，可减少恶心呕吐的发生。面罩给氧的患者尽量取侧卧位，避免舌根后坠，减少气体从口腔进入呼吸道；病情允许时协助患者定时翻身，适当给予腹部按摩、热敷和针灸等，减少腹胀的发生；及时观察患者排便情况，按需给予心理饮食干预和使用缓泻剂，避免发生便秘。(2)代谢性并发症：根据患者的病情和身体状况，注意气管切开、发热、瘘管、药物应用等特殊情况，精准计算每日所需补液和喂养量，正确统计出入量，观察患者的口渴、肢体感觉、皮肤弹性等情况，避免发生高渗性脱水和低血钾等水电解质紊乱。注意患者的肝胆疾病，营养液中氨基酸成分激活肝酶系统等，避免肝功能受损。监测血糖变化，严防高血糖症，尤其是患有糖尿病的患者。(3)机械性并发症：妥善固定各种导管，保持导管畅通和舒适度，避免因导管移位、折弯等造成鼻咽部和食管等黏膜损伤和造瘘处漏出；合理使用镇静剂和神经肌肉阻滞剂，避免影响患者的咳嗽和呕吐反射，定期对患者进行精神、睡眠、谵妄等评分，及时调整诊治疗护理措施，减少机械性并发症。(4)感染性并发症：定期检查和评估导管的位置、通畅性和上腹围，注意喂养时的体位、胃内容物的监测，肠内营养的温度，鼻饲插管患者误吸后的处理方法，交班时的内容明细等；在连续输入营养液时，应4～6h使用温水冲洗管道；输注营养液时尽量协助患者取半卧位(20°～30°)或适当抬高头部，尽量采用重力滴注的方法；定时测量患者胃内残余量(通常6h抽吸1次)，避免残留引发误吸。加强巡视和床边交接班制度，正确完成各种记录表；监测患者的生命体征和血流动力学指标，及时发现并发症发生的先兆或苗头，防患于未然。

1.3 观察指标 (1)并发症：统计干预2周内两组的腹泻、脱水、电解质紊乱、导管堵塞、吸入性肺炎等并发症发生率。(2)营养状况指标：于干预前和干预2周后，检测两组前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TRF)水平和肱三头肌皮褶厚度(TSFT)。(3)护理效果指标：观察两组的营养不良率、护理差错率和护理满意度等指标。

2 结果

2.1 两组并发症比较 观察组的并发症发生率显著低于对照组(χ2=4.158，P=0.042<0.05)。见表1。

表1 两组并发症比较

2.2 两组营养状况指标比较 干预前，两组的PAB、TRF和TSFT等营养状况指标比较无差异(P>0.05)；干预2周后观察组各指标水平显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组营养状况指标比较

2.3 两组护理效果指标比较 观察组的营养不良率和护理差错率显著低于对照组，护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组护理效果指标比较[n(%)]

3 讨论

重症颅脑损伤的患者病情危重，机体处于应激状态，常发生代谢异常和代谢性酸中毒，导致脑组织中大量乳酸堆积，损伤脑神经功能，严重影响疾病预后。患者的机体处于高代谢、高分解的状态，消耗能量以及产热量较大；加上该类患者常并发意识障碍、吞咽障碍、应激性溃疡等，不能顺利进食，易导致营养不良[5]。EN可以通过鼻饲的方法将营养物质输入患者的胃内，刺激胃肠的生理功能，利于营养的吸收，从而改善患者的营养状况。常规的护理措施仅单纯的对疾病进行干预，通过既定的方案实施肠内营养、管道护理、健康指导等，但护理人员按照既定的工作模式，缺乏主观能动性，加上护士的护理经验、专业素质参差不齐，难免会出现EN并发症，影响患者的康复效果。

本文结果显示，观察组的并发症发生率低于对照组(P<0.05)。RCA是采用结构式问题处理方法，逐步找出问题存在的根本原因，并提出解决问题的措施，预防类似问题再次发生，显著提高了护理安全性。李芸等[6]对ICU肠内营养患者总结EN并发症的高危因素，加强护患沟通，注重健康教育和心理护理，加强病房巡视预防非计划拔管，及时补充白蛋白，监测血糖和电解质等管理措施，降低了EN并发症发生率，提高了治疗效果。笔者充分认识到重症颅脑损伤患者行EN治疗的重要性和发生EN并发症的危害性，采用RCA管理工具进行对ICU既往发生EN并发症进行分析，查找导致消化道、代谢性、机械性和感染性EN并发症可能存在的客观原因，提出针对性的防控方案和整改措施，将可能存在的护理隐患和不安全因素消灭在萌芽中，避免了各种并发症的发生，提高了护理安全性。

在本文中，干预2周后观察组的PAB、TRF和TSFT等营养指标水平高于对照组，营养不良率显著低于对照组(P<0.05)。通过患者的病情和身体状况，对营养液成分进行科学配置，保持适宜的温度，采用微量控制的匀速输注方法控制营养液的浓度和输注速度，提高了患者的吸收代谢水平；通过精细化护理措施，注重患者的体位护理，结合腹部按摩和针灸等理疗，促进肠道蠕动，减少了胃肠道反应；经过预见性护理措施，避免了口鼻食管黏膜损伤和造瘘管外漏，减少了导管折弯、移位、堵塞等意外情况，减少了导管不良事件和误吸导致的吸入性肺炎[7]，并通过一系列的整改和防范措施，降低了各种并发症发生率，提高了患者对EN的利用度，改善了患者的营养状况。

本文中，观察组的护理差错率低于对照组，护理满意度高于对照组(P<0.05)。RCA是一种新型的护理管理模式，通过回溯的方法从系统里对事件的原因进行查找，制订科学的干预措施，减少或避免再次发生类似不良事件的科学管理工具[8]。ICU护理人员不断更新陈旧的护理观念，强化对新型护理理论和知识的学习，注重护理操作技能和沟通协调能力的提高，加强了岗位责任心，通过提前采取各种预见性护理措施，规避和减少了EN并发症的发生，降低了护理差错率，杜绝了护理事故的发生，提高了医疗护理安全。在改善患者营养状况的基础上，促进了康复速度和提高了救治效果，同时提高了患者对护理工作的满意度，构建了护患关系和谐，提高了ICU的护理质量。

综上所述，对行EN的重症颅脑损伤患者采用RCA护理防控措施，能降低EN并发症率，改善患者的营养状况，提高救治效果，促进患者康复，构建了护患关系和谐，使ICU的护理质量得到持续性改进和提升。