罗登榜 江苏省泗洪县人民医院甲乳外科 223900

甲状腺癌占全身实体恶性肿瘤的1%，死亡率约13.8%，我国每年新发甲状腺癌病例约14.39万，约占全球的15.6%，是临床发病率增长速度最快的恶性肿瘤之一[1]。分化型甲状腺癌占甲状腺癌90%以上，生长相对缓慢，手术切除肿瘤病灶可获得较好的临床效果。受解剖等因素影响，手术易导致不良事件发生，其中甲状旁腺损伤为甲状腺全切/近全切最常见且严重的并发症，直接影响手术效果与预后。甲状旁腺损伤导致甲状旁腺功能低下，轻者发生手足麻木、抽搐、胃肠道功能紊乱、神经系统症状，重者引起永久性甲状旁腺功能低下，严重影响患者健康与生活质量，因此如何预防甲状旁腺损伤成为甲状腺手术关注的重点。我院自2017年起对甲状腺癌手术患者采取甲状旁腺保护技术以减少甲状旁腺损伤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2020年6月在我院行甲状腺全切的76例甲状腺癌手术患者作为观察对象，纳入标准：经病理确诊为分化型甲状腺癌，行甲状腺全切术；排除标准：颈部及甲状腺手术史、代谢性骨病、术前存在PTH与血清Ca2+异常、使用激素类药物与影响钙磷代谢的药物、心肝肾等器官严重功能不全等患者。依据术中是否采取甲状旁腺保护技术将患者分为观察组与对照组，每组38例，观察组中男7例，女31例，年龄24～74岁，平均年龄(53.6±11.5)岁，肿瘤直径1.0～1.9cm，平均肿瘤直径(1.43±0.52)cm；对照组中男8例，女30例，年龄22～75岁，平均年龄(51.4±10.9)岁，肿瘤直径1.1～1.9cm，平均肿瘤直径(1.57±0.48)cm，两组患者在年龄、肿瘤直径等基线资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者手术体位为仰卧位，麻醉方式为全身麻醉。对照组实施传统甲状腺全切术：胸骨上2指切开颈前皮肤、颈白线，分离颈前肌、暴露甲状腺，分离甲状腺外侧与上极，分离切断甲状腺悬韧带，离断、结扎甲状腺上血管，暴露喉返神经，切断甲状腺下血管，行甲状腺全叶切除加中央区淋巴结清扫。观察组实施甲状旁腺保护技术，具体如下：

1.2.1 精细解剖法：(1)被膜精细解剖法：借助放大镜分开甲状腺被膜，保留甲状腺真被膜，小心将被膜外紧贴局部软组织尽数与甲状腺剥离。上甲状旁腺多位于腺叶外侧与内侧交界的背面，解剖该区域时，尽可能靠近甲状腺真被膜处切断结扎进入甲状腺的分支血管，靠近腺体以双极电凝止血，减轻对甲状旁腺血运的影响。下甲状旁腺多位于甲状腺下极1cm范围内，周围有脂肪囊包裹，解剖该区域时尽量在甲状腺下动脉分支处以及远处进行结扎，注意保护甲状旁腺与保留滋养血管、血管蒂周围脂肪结缔组织，如果动脉分支不明显，保留下静脉制作逆行静脉蒂的组织瓣模式维持甲状旁腺的血供。(2)胸腺甲状腺韧带精细解剖法[2]：显露甲状腺下极及中央区区域，识别胸腺颈段，上提胸腺尖端，沿甲状腺下静脉自下而上游离胸甲韧带内侧缘，再沿胸腺外侧缘自上而下游离韧带表面的筋膜，保留血管；在韧带内侧面、韧带止点附近，胸腺颈段内寻找、识别甲状旁腺，完整保留胸腺颈段—胸甲韧带—下位甲状旁腺复合体。

1.2.2 喉返神经识别：(1)Zuckerkandl结节：此解剖结构位于环状软骨水平、甲状腺侧后缘，紧靠喉返神经与上甲状旁腺。术中将结节向中线牵拉，显示喉返神经与甲状旁腺并予以保护，如将甲状旁腺向后钝性推离以远离甲状腺，止血时不用电凝。(2)喉返神经入喉处：喉返神经于甲状软骨下方0.5～1cm处入喉，此处位置较恒定，沿喉返神经远端寻找近端，鉴别舌下神经降支、交感神经与喉返神经吻合支，勿误伤喉返神经。

1.2.3 卡纳琳负显影：肿瘤切除+淋巴结清扫前使用卡纳琳混悬注射液(重庆莱美药业有限公司,国药准字H20041829，1ml/支)缓慢注射至甲状腺内，每侧0.1～0.3ml，注射完毕后局部按压1min，显示未被黑染的甲状旁腺。

1.3 观察指标 比较两组患者手术前、术后3d PTH水平与血Ca2+水平以及术后暂时性甲状旁腺功能低下与永久性甲状旁腺功能低下发生率的差异。PTH检测采用酶联免疫吸附ELISA检测(试剂盒购至上海晶抗生物工程有限公司)，正常值10～68pg/ml；血清Ca2+检测由我院生化室完成，正常值2.05～2.85mmol/L。PTH<10pg/ml为甲状旁腺功能低下，术后6个月PTH及血清Ca2+水平仍未恢复正常值为永久性甲状旁腺功能低下。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后3d PTH、血清Ca2+水平比较 两组患者术前PTH、血清Ca2+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3d观察组PTH、血清Ca2+低于术前，但差异无统计学意义(均P>0.05)，对照组PTH、血清Ca2+低于术前(均P<0.05)，且观察组PTH、血清Ca2+水平高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术前、术后3d PTH、血清Ca2+水平比较

2.2 两组患者术后暂时性甲状旁腺功能低下与永久性甲状旁腺功能低下发生率比较 观察组术后暂时甲状旁腺功能低下发生率为10.53%(4/38)，低于对照组的34.21%(13/38)(χ2=6.138，P=0.013)。观察组术后永久甲状旁腺功能低下发生率为0.00%(0/38)，低于对照组的2.63%(1/38)，但差异无统计学意义(χ2=1.013，P=0.314)。

3 讨论

甲状旁腺多呈椭圆形，数目1～8枚，以4枚多见，大小(5～7)mm×(3～4)mm× (1～2)mm。甲状旁腺位置变异较大，可位于甲状腺下极、上级或甲状腺组织内，依据其与甲状腺的位置关系将其分为A、B两型。A型与甲状腺的关系紧密，其中A1型与甲状腺表面平面相贴，A2型部分或完全嵌入甲状腺内，A3型完全位于甲状腺组织内。B型与甲状腺存在自然间隙，其中B1型位于甲状腺周围，B2型位于胸腺内，B3型由胸腺或纵隔的血管供血者[3]。

临床统计显示，甲状腺手术术后甲状旁腺损伤发生率高达18%～56%，暂时性与永久性甲状旁腺功能减退发生率达10%～60%与1%～4%。甲状旁腺损伤发生率较高与以下因素相关：(1)解剖因素：甲状旁腺与甲状腺解剖关系紧密且位置变异大；甲状旁腺形态、颜色与周围脂肪颗粒、淋巴结、异位甲状腺、异位胸腺相近且相互连接[4]；甲状旁腺供血动脉为甲状腺下动脉或甲状腺上动脉的终末分支，术中易损伤。(2)甲状腺癌早期中央区淋巴结转移发生率高，为提高治疗效果、降低再次复发时手术难度，行甲状腺全切时多常规清扫中央区淋巴结。甲状旁腺位置、数目变异大，颜色与淋巴结不易区分，淋巴结清扫时易致甲状旁腺误切、损伤。(3)甲状腺术前充血肿大，术中手术视野染血导致甲状旁腺辨认困难。因甲状旁腺激素是体内调节血钙和血磷水平最重要的激素，损伤后导致血钙、血磷水平降低，影响肌肉收缩、神经传导、凝血功能等正常生理机能，为此中国医师制定《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018版)》以降低甲状腺手术后甲状旁腺功能低下发生率[5]。

目前甲状旁腺保护技术包括[6]：(1)超声刀：超声刀具有热传播距离小、局部温度低、术中视野清晰等优点，可更好地保护甲状旁腺。(2)双极电凝：可以提升局部细小血管凝血功能，减少周围组织损伤，降低甲状旁腺损伤概率。(3)精细被膜解剖法：精细化手术操作可以减轻手术对甲状旁腺及其血管的破坏，减少甲状旁腺功能低下的发生。(4)甲状旁腺自体移植：术中误切或无法原位保留甲状旁腺患者，采取自体移植进行补救，恢复部分甲状旁腺功能。(5)卡纳琳负显影[7]：卡纳琳具有淋巴趋向性，不会进入毛细血管，甲状腺内注射卡纳琳后可使甲状腺与淋巴结黑染，甲状旁腺不染色而显示甲状旁腺。(6)其他：亚甲蓝阳性染色、近红外荧光等辨别、确认甲状旁腺等[7]。

甲状旁腺及供血破坏是甲状腺手术术后甲状旁腺功能低下的主要原因，精细化被膜解剖不深入腺体操作，故可最大程度减少甲状旁腺损伤；仅结扎进出腺体的细小血管，可减少对甲状旁腺供血的影响，因此精细被膜解剖法原位保护甲状旁腺是最基础、最有效、最常用的甲状旁腺保护技术[8]。胸腺甲状腺韧带为甲状旁腺在胚胎发育下降过程中的组织遗迹，由于胸腺、甲状旁腺均起源于第三咽囊，故甲状旁腺可停留在胸腺甲状腺韧带内或胸腺内。研究显示，约73.77%的人群存在胸腺甲状腺韧带，26%～39%的甲状旁腺位于胸腺甲状腺韧带内或胸腺上极。陈海浪[9]对甲状腺癌手术患者实施精细化被膜解剖法，甲状旁腺保留数枚明显多于传统手术组(P<0.05)，术中出血量与术后引流量明显少于传统手术组(P<0.05)，而手术时长较传统手术组并未增加(P>0.05)；斯岩等[2]对121例甲状腺手术患者实施韧带精细解剖法原位保留甲状旁腺，术后性甲状旁腺功能减退发生率为14.9%。本文中观察组患者采取精细解剖法、卡纳琳负显影等甲状旁腺保守技术，术后PTH、血清Ca2+水平明显优于对照组(P<0.05)，暂时甲状旁腺功能低下发生率显著低于对照组(P<0.05)，与上述研究结果基本一致。

综上所述，甲状腺癌术中采取甲状旁腺保护技术，可以减少甲状旁腺损伤，降低术后暂时性甲状旁腺功能低下发生率，对于保证手术效果、改善疾病预后具有积极意义。