王朝晖 曹书杰 杨 杰 唐艳平 吴石华 赵快平 刘建伟 谢仙勇

南华大学附属郴州市第一人民医院创伤骨科，湖南省郴州市 423000

股骨颈骨折中15%～20%为外展嵌插型，属于GardenⅠ、Ⅱ型，股骨头呈不同程度的外展后倾畸形，尽管被视为无明显移位和相对稳定的嵌插骨折可采取保守治疗，但卧床制动时间长，易出现骨折再移位，现多主张积极手术治疗，空心螺钉原位内固定是最常用的方法，但后倾角>20°易导致术后内固定失败[1-3]。2016年1月—2020年6月，32例后倾角<20°外展嵌插型股骨颈骨折采用空心螺钉原位内固定治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2020年6月32例后倾角<20°外展嵌插型股骨颈骨折患者。其中男11例，女21例；年龄16～64岁，平均年龄(50.03±12.13)岁；致伤原因：摔伤26例，高处坠落伤4例，交通事故伤2例；受伤部位：左侧14例，右侧18例。骨折AO/OTA分型：B1.1型7例，B1.2型25例。全部为股骨头外展后倾畸形，后倾角均<20°。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：入院后即行患肢皮牵引制动。完善骨盆平片、患髋正侧位片及CT扫描三维重建。积极处理合并的内科基础疾病。部分畸形较轻者利用CT扫描数据通过数字技术设计并3D打印空心钉体外导航模板，以辅助术中精准植入空心钉。受伤至手术时间为2～24d，平均时间4.5d。

1.2.2 手术方法：全麻或腰硬联合麻醉后，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢于中立位内旋约15°维持牵引。C型臂X光机透视下确认股骨头嵌插稳定，外展后倾较术前无明显改变，在透视监视下沿股骨颈纵轴方向在股骨颈内适当位置呈倒三角平行钻入3枚导针，正侧位透视确认导针位置满意后，测深，沿导针扩钉道，拧入3枚直径7.3mm半螺纹加压空心钉以倒三角构型行原位固定。其中8例成功采用3D打印体外导航模板辅助植入空心钉行原位固定。

1.2.3 术后处理：术后使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成10～14d。麻醉清醒后即指导行不负重功能锻炼。门诊随访，定期复查X线片了解内固定及骨折愈合情况，指导患者功能锻炼及扶拐下地负重行走时间。

1.2.4 后倾角、外展角、股骨颈长度测量及髋关节功能评估：后倾角：侧位片上股骨头圆和颈中线的交点与股骨头中心的连线RCL与颈中线夹角α为后倾角(图1)[4]。外展角：骨盆平片上股骨头凹最低点和股骨头中心点连线与股骨干中轴线夹角，患侧为α角，健侧为β角，外展角=α-β(图2)[5]。参照Sung等[6]提出的方法评估股骨颈长度改变。术后采用Harris评分评估髋关节功能。

图1 后倾角测量示意图 图2 外展角度测量示意图

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件对手术前后外展角、后倾角进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者随访10～32个月，全部骨愈合，无切口感染、空心钉松动退出断裂及股骨头坏死等发生。术前外展角7°～17°，平均外展角(11.31±2.93)°，后倾角6°～19°，平均后倾角(12.59±3.40)°；末次随访外展角6°～18°，平均外展角(11.28±2.88)°，后倾角7°～18°，平均后倾角(12.63±3.20)°，前后比较均无显著性差异(P>0.05)。末次随访股骨颈长度均无明显短缩。髋关节功能Harris评分：优24例，良8例。

3 讨论

股骨颈骨折约占髋部骨折的50%，其中15%～20%为嵌插型骨折,几乎均为外展嵌插，内翻嵌插罕见，属于GardenⅠ、Ⅱ型，临床发现尽管这种骨折被视为稳定的无移位骨折，其实部分并不稳定，存在股骨头外展后倾畸形，易继发骨折的再次移位。Raaymakers报道嵌插型股骨颈骨折中股骨头外展后倾型最常见，约占70%；单纯股骨头外展型约占25%；单纯股骨头后倾型约占6%。AO/OTA 分型中，根据股骨头外展角将外展嵌插型股骨颈骨折分为31-B1.1(外展角>15°)和31-B1.2(外展角<15°)，又根据股骨头后倾角再细分为<15°和 >15°两类。杜长岭等[7]研究发现X线片上显示的GardenⅠ型股骨颈骨折经CT扫描证实都是完全骨折，外展嵌插型股骨颈骨折中70%股骨头存在较大程度的空间位移，其移位角度为(17.17±10.40)°，其中30%移位角度>20°。本组病例全部为股骨头外展后倾型，术前均行CT扫描三维重建检查，既可弥补单靠X线平面图像进行骨折分型的精准性不足，又便于立体评估骨折空间移位情况，进而指导进行合理的个性化的骨折复位和固定。

嵌插型股骨颈骨折治疗方法多，包括非手术治疗、原位内固定、经皮撬拨闭合/切开复位内固定以及人工髋关节置换等，迄今为止尚缺乏统一性的意见。由于非手术治疗中骨折再发移位率高，现多建议进行预防性空心螺钉内固定处理[8]。Park等[9]对65岁以下外展角>15°的外展嵌插型股骨颈骨折患者进行原位内固定和复位后内固定治疗对比研究，发现复位后内固定组在髋关节功能、>5mm股骨颈短缩发生率方面显著优于原位内固定组，股骨颈短缩与髋关节功能呈负相关，两组在骨愈合、股骨头坏死等方面无明显差异，建议对<65岁严重外翻畸形的外展嵌插型股骨颈骨折行复位后内固定治疗。Kim等研究发现空心钉原位内固定治疗老年外展嵌插型股骨颈骨折，失败组与成功组在年龄、体重指数、股骨近端骨密度、螺钉数量与长度之间无差异，失败率高达18.2%，应慎重选择。Dolatowski等[10]开展的多中心随机对照研究发现，老年外展嵌插型股骨颈骨折内固定和半髋置换在关节功能评估上无明显差异，但半髋置换在关节活动度和再手术率方面优于内固定。目前，对于老年外展嵌插型股骨颈骨折更倾向于选择人工髋关节置换治疗。

Garden指数是临床常用的评估股骨颈骨折复位的标准，侧位像为180°，偏差>20°时表明骨折复位不佳，存在过度的前倾或后倾，术后股骨头缺血坏死的概率增高[11]。Schaefer等[12]报道股骨颈骨折内固定术后出现股骨头坏死病例中54.5%术前股骨头后倾角>15°；内固定失败病例中80%术前股骨头后倾角>15°，认为股骨颈后侧粉碎增加了头后倾的程度，减少了空心钉固定的力学稳定性。Dolatowski 等[2]发现空心钉内固定治疗GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折，术后内固定失败率在术前头后倾角≥20°者为19%，头后倾角10°～20°者为11%，头后倾<10°者为6%。Sjöholm等[3]也报道术前股骨头后倾角>20°或前倾角>10°的GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折患者，其内固定术后失败风险会明显增高。Riaz等[1]认为术前低血浆白蛋白以及超过20°的后倾角与无移位股骨颈骨折空心钉内固定术后失败显著相关，其中低血浆白蛋白是独立预测因素。

由于股骨颈的骨小梁和皮质插入到股骨头松质骨中，外展嵌插型股骨颈骨折具有较好的稳定性，单纯牵引闭合复位往往难以解除嵌插状态而获得解剖复位，对于术前畸形较轻的治疗上常选择原位内固定，微创，手术时间短，患者术后可早期进行功能锻炼。本组病例术前后倾角均<20°，均采取了空心钉原位内固定治疗，骨折全部愈合，随访10～32个月尚未见股骨头坏死发生，外展角、后倾角及股骨颈长度手术前后无明显改变，髋关节功能满意，认为空心钉原位内固定是治疗后倾角<20°外展嵌插型股骨颈骨折的理想方法。