陈灵颖，周隽隽，赵 佳，谢 梦

随着社会经济发展、人口老龄化以及生活方式的改变，恶性肿瘤的发病率和死亡率成为仅次于心血管疾病的第二大疾病[1]。结直肠癌又称为大肠癌，是全球最常见的恶性肿瘤之一。本研究对上海市杨浦区居民40多年来的结直肠癌发病资料进行分析，了解结直肠癌的发病趋势，为防治结直肠癌工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

所有数据来源于上海市杨浦区肿瘤病例登记报告管理系统。杨浦区癌症登记报告工作是以全人群为基础的，按照原上海市卫生局下发的《上海市恶性肿瘤报告办法》执行本区的癌症监测工作。人口资料来源于杨浦区公安局。

1.2 质量控制

20世纪60年代上海开始开展肿瘤登记工作[2]，2001年上海市卫生局颁布了《上海市恶性肿瘤报告办法》后，报告等级范围从原有的市区扩展至郊区，实现全市覆盖；2015年上海市卫生和计划生育委员会发布《上海市肿瘤登记管理办法》，对肿瘤登记和患者管理工作进行更为明确地(部署[3]。杨浦区癌症登记报告工作是以全人群为病基础进行本区的癌症监测工作。全区所有临床医疗单位和社区卫生服务中心形成了癌症登记报告的网络，进行癌症信息登记核实整理和分析工作，保证了癌症发病、死亡和生存资料的完整性和准确性。

肿瘤登记数据部位按照ICD-10编码，病理学类型应用ICD-O-3编码，对肿瘤病例按照不同的肿瘤发生部位与病理类型进行ICD-10、 ICD-O-3的分类编码和分类汇总。每年清理数据库，对存疑数据进行核实修改。

1.3 统计指标

粗发病率=肿瘤新发病数/同年全区户籍人口数×105/105

标化发病率=∑（各年龄组别粗发病率×对应同年各年龄组世界标准人口数）/同年世界标准人口数×105/105

2 结果

2.1 杨浦区结直肠癌发病情况

1973—2016年杨浦区20岁以上居民结直肠癌新发共有8 748例，其中男性4 710例，女性4 038例。 1973—1977年、 2013—2016年结直肠癌标化发病率分别为2.35/105和145.59/105。见表1。

表1 1973—2016年杨浦区结直肠癌发病情况表

2.2 杨浦区结直肠癌男、女性发病率对比

从时间趋势看， 1973—2007年期间杨浦区男、女性结直肠癌标化发病率较为接近，但2008—2016年期间男性标化发病率大幅提升，明显高于女性，且发病率增幅也高于女性。见图1。

图1 1973—2016杨浦区结直肠癌男、女性标化发病率时间分布

2.3 杨浦区结直肠癌发病的年龄分布

杨浦区男性结直肠癌发病率从1973—2016年在20～40岁维持在较低且较平稳的状态，从40岁开始发病率急剧升高。 1973—2007年杨浦区男性结直肠癌发病率的高峰在60～70岁，后维持在一个平稳的水平，从75岁起发病率逐渐降低。2008—2016年发病率高峰推移到80岁，而后缓慢下降。杨浦区女性结直肠癌发病率从1973—2016年同样在20～45岁维持在较低且较平稳的状态，从45岁起发病率急剧升高。 1973—2002年杨浦区女性结直肠癌发病率高峰在55～65岁，后缓慢下降。 2003—2007年杨浦区女性发病率高峰在70岁，后急剧下降。 2008—2012年杨浦区45～60岁女性发病率持续上升，到65岁进入较为平缓的阶段，从70岁起又急剧升高，在75岁到达高峰，从80岁起发病率持续下降。 2013—2016年杨浦区女性发病率从50岁起急剧升高，直到85岁到达高峰。杨浦区总人群结直肠癌发病率从1973—2016年在20～40岁维持在较低且较平稳的状态，从40岁开始发病率急剧升高。 1973—1992年杨浦区居民结直肠癌发病率的高峰在50～55岁，后逐渐降低。 1993—2002年发病率高峰推移到65岁，而后缓慢下降。 2003—2012年发病率高峰继续推移到70岁，而后缓慢下降。2013—2016年发病率高峰在75～80岁，后缓慢下降。随着时期推移，发病率的年龄曲线越来越明显。见图2、图3和图4。

图2 1973—2016年杨浦区男性结直肠癌发病率年龄分布

图3 1973—2016年杨浦区女性结直肠癌发病率年龄分布

图4 1973—2016年杨浦区结直肠癌发病率年龄分布

2.4 杨浦区结直肠癌发病的时间分布

杨浦区结直肠癌标化发病率整体随时间推移而增加，在1988年、 2000年、 2013年及2015年有发病率突发增高后又下降的情况。见图5。

图5 1973—2016杨浦区结直肠癌标化发病率时间分布

2.5 杨浦区结直肠癌发病的出生队列分布

由于杨浦区户籍人口数据从1953年开始有记录，所以将出生队列从1953年开始；筛选出的数据中出生队列最晚为1989年。 1953—1989年杨浦区出生人群结直肠癌标化发病率随出生时间的推移呈下降趋势，标化发病率的降幅随时间降低。1953—1967年之间杨浦区出生人群男性结直肠癌标化发病率高于女性，并且标化发病率的降低水平也高于女性。从1968年起杨浦区出生人群的男性与女性结直肠癌标化发病率水平基本持平。见图6。

图6 1953—1989杨浦区结直肠癌标化发病率出生队列分布

3 讨论

本研究显示， 1973—2016年杨浦区结直肠癌的男性、女性以及全人群发病人数、粗发病率和标化发病率呈上升趋势。结直肠癌成为影响杨浦区居民健康的主要恶性肿瘤，且发病率持续升高。根据杨浦区数据， 1973—2007年男性与女性结直肠癌标化发病率水平相当， 2008—2016年男性结直肠癌标化发病率明显高于女性，且标化发病率的增幅也高于女性，可能与男性饮酒和吸烟等因素有关。

现有数据表明，年龄是影响肿瘤发病的基本因素之一。随着年龄的增长，机体免疫力、修复力、耐受力等都有所下降。杨浦区大肠癌初筛对象是户籍50～74岁人口，大肠癌筛查项目的开展也是结直肠癌发病率在50～74岁年龄段升高的可能原因之一。

现有的流行病学调查显示，结直肠癌发生的相关危险因素包括分子生物学因素（遗传突变癌基因激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变等），以及吸烟、饮酒、血脂代谢异常和肠道菌群失调等[4]。随着中国改革开放，经济日益发展，居民生活水平提高，快餐文化盛行，上海作为国际化大都市更易接触容纳西方饮食文化，居民饮食结构不均衡，摄入更多高热量高脂肪食物，超重肥胖人群日益增多。而经济发展带来的高节奏生活致使居民以饮酒、吸烟、熬夜等方式来释放压力。随着工业发展、科技进步带来的环境污染、生态环境的破坏也增加居民的发病危险。

1978年实行改革开放，中国的医疗卫生事业也以此为契机开展改革。 1979年卫生部、财政部、国家劳动总局联合发布《加强医院经济管理四点工作的意见》，着重强调了要加强医院的经济管理方式。国家对医院的经费补助准备实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度，市场化的医疗改革工作推进使医疗卫生水平得到极大提升，可能使结直肠癌的检出水平更为灵敏，从而导致结直肠癌发病率的增高。

1988年结直肠癌发病率的突然增高可能是由于同年甲肝大流行，在一个月内有20余万人感染甲肝，医院爆满，不得不在各单位开办临时病床。消化道传染病的流行可能使结直肠癌等消化道肿瘤的检出率升高，一些隐藏的患者得以发现。

上海市卫生局1962年发文规定恶性肿瘤为上海市必须登记报告的疾病； 1963年正式建立上海市肿瘤登记处负责肿瘤登记报告工作； 2000年及2015年分别颁布《上海市恶性肿瘤报告办法》和《上海市肿瘤登记管理办法》，新办法的部署使医院完善本院的报告制度，控制漏报率，补报近年的肿瘤报告卡，越来越多的结直肠癌患者被发现，越来越完善的居民结直肠癌信息被纳入系统管理。由此推测，医院恶性肿瘤报告率的增高导致结直肠癌发病率增加。

随着医学进步，医学模式发展为生理-心理-社会医学模式，肿瘤等影响人类健康的慢性非传染性疾病日益被大众关注。近年来，为了预防结直肠癌等肿瘤发病，政府加强健康教育宣传，提高了居民的健康意识，居民改变生活方式和行为习惯，使一些结直肠癌的危险因素暴露得以降低，越晚出生的人接受危险暴露的机会越少。越晚出生的人生活水平越高，身体素质越好，对结直肠癌危险因素暴露的耐受能力也越高。

现有研究表明，肥胖、吸烟、饮酒、饮食习惯及体育锻炼等社会因素影响结直肠癌发病率。吸烟及饮酒均会增加结直肠癌的患病风险，且发病风险随每日吸烟量或饮酒量增加而增加[4-6]。辛辣、油腻、腌制、红肉及加工肉制品饮食是结直肠癌发病的危险因素，高纤维饮食是结直肠癌发病的保护因素[7-11]。体育锻炼可降低结直肠癌的患病风险[12]。提倡良好的作息习惯，保证充足的睡眠，定期进行适当体育锻炼，采用健康的食谱（《中国居民健康膳食宝塔》），不吸烟少饮酒，保持BMI指数在18～25之间。加大宣传力度，普及居民对结直肠癌病因的认识，倡导健康的饮食习惯和生活方式，提高防病意识。开展结直肠癌早期筛查，发现隐藏的患者，早发现、早治疗。对结直肠癌癌前病变加强关注，对腺瘤、家族性腺瘤性息肉病以及溃疡性结肠炎早发现、早治疗，减少癌变可能，也能有效降低结直肠癌发病率。