彭惠平，聂莲莲，江 雁，许东晴，苗长军，马梦昳

慢性阻塞性肺疾病（COPD，以下简称“慢阻肺”），是一种以持续呼吸症状和气流受限为特征的慢性气道疾病，通常由于显著暴露于有毒颗粒或气体中引起的气道和/或肺泡异常所致[1]。该病常见于中老年人，具有发病率高、检出率低、治疗难度大、病程较长等特征，严重影响患者的生活质量，为其家庭带来很大负担[1-2]。慢阻肺是一种可防可治的疾病，因此积极采取有效措施开展该病的三级预防和诊疗管理十分重要。医联体模式形成了医院与社区的联动，促进医疗资源的合理配置，推动了分级诊疗，近年来已成为我国医改的重点和方向[3-4]。在医联体模式的基础上，朱泾社区卫生服务中心探索形成了慢阻肺筛查、诊疗、康复、健康教育等闭环管理模式，并取得阶段性成效。

1 医联体模式下慢阻肺闭环管理探索

1.1 打造管理团队，优化具体运作

慢阻肺管理团队由医联体二、三级医院的慢阻肺专家、对口帮扶的基层社区卫生服务中心全科医生和健康助理师组成，以开展慢性病的治疗管理。慢阻肺治疗管理总团队由 1名专家组长（慢阻肺领域专家且具有主任医师职称）、 1个专家组、3名全科医生及3名健康助理师组成，实行专家组长负责制；中心23个家庭医生团队为分团队。团队成员分工明确，团结协作，实现基层筛查、首诊、专家巡诊和远程会诊相结合、上下联动、双向转诊的慢阻肺管理模式。医联体内慢阻肺专家组长和专家成员，负责提升对口帮扶基层医务人员的的医疗服务能力，引导基层首诊、开展专家巡诊。……