段 超 周细江 车国良 李 俊 邓 超 黄路玺 刘 明

（湖南省长沙市中医医院，湖南省长沙市第八医院，湖南 长沙 410000）

Colles骨折是人体最常见的骨折之一，好发于老年人［1］，女性较多，有“老年性骨折”之称。对于波及桡腕关节面的C3型粉碎性骨折患者，因其严重的暴力外伤性质，关节面碎裂，外固定不稳定，绝大部分医院均采取切开复位内固定法，但手术治疗存在创伤大，费用高，复位困难，甚至固定失败，伤口感染等风险［2-3］。而手法复位小夹板/石膏固定保守治疗法在早期因局部固定过紧，肿胀明显，出现张力性水泡、患者疼痛剧烈，甚至出现骨筋膜间隔综合征等风险，最后导致治疗失败而不得不接受二期手术治疗［4-5］，中期及后期因长时间关节制动，出现腕关节疼痛、活动障碍、创伤性关节炎等后遗症。长沙市中医医院骨伤科在“精准医疗”理念下，采用手法复位小夹板固定C3型Colles骨折，并在骨折的早、中、后期辨证使用中药外治法精准治疗，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

诊断标准：依据《中医骨伤科病证诊断疗效标准》［6］及《外科学（第9版）》［7］制定标准如下：有外伤史；伤后腕关节周围肿胀、疼痛，枪刺样畸形，压痛明显，腕关节活动功能障碍；X线摄片检查显示为Colles骨折C3型影像特征。纳入标准：符合上述诊断标准；受伤时间在2周以内；闭合性骨折；年龄60～80岁；自愿并签署治疗方案知情同意书。排除标准：病理性骨折及开放性骨折者；患有严重的心脑血管疾病者；受伤时间超过2周者（陈旧性骨折）；拒绝签署治疗方案知情同意书者；不配合、不能坚持完成治疗者；对外敷中药过敏而不能完成治疗者。

1.2 临床资料

选取2019年5月至2020年9月长沙市中医医院住院部C3型Colles骨折患者90例，其中男性42例，女性48例；年龄60～78岁，平均（67.16±1.36）岁；左侧44例，右侧46例；受伤机制：跌倒时手掌撑地68例，高处坠落17例，车祸外伤5例；就诊时间15 min至2 h。按照签署治疗方案知情同意书的情况，分为治疗组、对照1组及对照2组，各30例（本研究已通过医院伦理委员会的批准）。

表1 各组患者一般情况比较

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予手法复位小夹板固定联合中药三期辨证外治法。1）骨折早期干预（1～4周）。（1）手法整复。患者平卧或平坐，前臂旋前位，术者与助手分别握住患肢手腕部和前臂上端做对抗牵引2～3 min，纠正嵌插和短缩畸形。术者两手拇指并列置于桡骨远端背侧，其余四指置于患肢腕部紧扣大小鱼际，顺势拔伸牵引，瞬间发力屈腕尺偏患肢腕关节，纠正桡骨远端骨折块向桡背侧移位和成角畸形。在维持牵引状态下，术者做捏骨捺正，顺骨捋筋，使背侧游离骨片平复，调理桡尺远侧关节，疏理肌腱，使之恢复到正常位置。（2）冷露凉消散外敷。采用本院配置的冷露凉消散，组成：大黄、黄柏、黄芩（君药，各等份），五加皮、泽兰叶、栀子、乳香、没药（臣药，各等份），木瓜、陈皮、伸筋草（佐药，各等份），川芎、冰片、蟾蜍（使药，各等份）。君、臣、佐、使药按照4∶3∶2∶1质量比例（质量30 g）打碎装包，苦酒浸透捣成糊状后，平摊于无菌纱布之上，置于0℃冰箱内预冷藏，用时以骨折处为中心半径约4 cm，环状包裹，敷于腕部，以绷带缠绕固定1圈。（3）夹板固定。在腕部外敷冷露凉消散后，在背侧、桡侧骨折处各放置一块长方形棉花垫，用4块柳木夹板分别放置在前臂掌、背、桡、尺侧，其中背、桡侧板远端要超腕关节固定。用3条扎带捆绑，松紧度以扎带上下移动不超过1 cm为宜。立即摄X片复查，复位满意后，维持前臂中立位关节轻度屈曲尺偏位固定4～6周。嘱患者于整复固定后定期复查X线片，了解骨折有无移位及复位丢失情况，注意观察手部血运情况、夹板固定位置有无移位、夹板松紧度等，及时地调整和纠正。每3日更换1次冷露凉消散（共2周），更换时观察并测量局部肿胀情况、张力性水泡情况（更换膏药时由两人维持牵引，确保骨折不在更换冷露凉消散时发生移位）。指导患者做手握拳，肩、肘关节的功能活动。2）骨折中期（4～8周）干预。从第4周开始，采用温通熨舒膏，组成：桂枝、赤芍、续断、骨碎补（君药，各等份），威灵仙、苏木、牛膝（臣药，各等份），独活、桑枝、接骨草、透骨草、三七（佐药，各等份），川芎、羌活、生姜（使药，各等份）。君、臣、佐、使药按照4∶3∶2∶1比例（质量30 g）制成硬膏，使用时放入微波炉内加热融化，然后置于患处腾熨，拆除夹板前每2日更换1次。拆除夹板后，使用绷带固定，每日更换1次。3）骨折后期干预（8～12周）。采用养血补骨膏外敷：补骨脂、何首乌、当归（君药，各等份），枸杞、鹿角霜、杜仲、菟丝子（臣药，各等份），自然铜、血竭（佐药，各等份）、大蒜（使药）。君、臣、佐、使药按照4∶3∶2∶1比例（质量30 g）打碎研磨制成膏剂，平摊于无纺石膏药棉上，以骨折处为中心半径约5 cm，环状包裹，外用绷带固定，每日换药1次。

1.3.2 对照1组 予手法复位小夹板固定法。手法整复完成后，除在骨折早、中、后期均不外敷药物外，其余治疗方法及功能锻炼方法与治疗组相同（骨折早期使用与治疗组用相同温度的冷纱布覆盖，骨折中期予以相同温度及厚度干毛巾外敷，再以相同大小外用绷带/胶布固定（排除温度因素对试验的影响），更换时间与治疗组相同，骨折后期不做特殊处理。

1.3.3 对照2组 予手术治疗。在臂丛麻醉下，常规采取掌侧入路，从桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱间隙进入，注意保护桡动脉及正中神经，切开旋前方肌并适当剥离，因C3型桡骨远端骨折粉碎、移位严重，采用克氏针辅助复位及固定，然后置入合适的锁定接骨板固定，于断面间填充同种异体骨或自体髂骨，C型臂透视确定恢复桡骨高度、尺偏角和掌倾角及桡骨关节面的平整。术后2周视切口愈合情况拆线，同步指导患者进行腕部功能锻炼。

1.4 观察指标

1）腕部肿胀程度测量。手法复位保守治疗法中，两组患者在手法复位后即时测量骨折处腕部周径，并于复位后换药的同时测量腕部骨折处的周径，记录患肢较正常侧肢体的肿胀程度，在相同时间点以肿胀率来比较肿胀消退效果。肿胀程度（%）=（患肢周径-健肢周径）/健肢周径×100%，值越大，说明肿胀越重，消退越慢。2）视觉模拟疼痛评分（VAS）。对保守治疗组复位后固定期间第3、7、15天患者的疼痛情况进行VAS评分，评价在骨折早期患者主观疼痛感觉情况。0～2分为优，3～5分为良，6～8分为一般，＞8分为差。3）腕关节解剖结构关系测量。术后第1天及术后3月分别摄腕关节标准正侧位X线片，并记录所有X线片桡骨高度、掌倾角和尺偏角，了解骨折再发移位情况。4）骨折愈合X线评分。分别在治疗后第1、2、3个月进行骨折愈合骨痂X线评分［8］，了解骨痂生长情况，评估骨折愈合能力。5）腕关节功能评定。分别在干预后3、6个月进行腕关节功能评定，参照Gartland与Werley腕关节功能评分，根据患者术后残留畸形、主观评价、客观评价、并发症计分。0～2分为优；3～8分为良；9～20分为可；≥21分为差。6）整体医疗费用。治疗全部结束后，统计各组患者所产生的全部医疗费用。

1.5 统计学处理

应用SPSS23.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，若术前、术后的肿胀程度及桡骨高度、掌倾角、尺偏角符合正态性、方差齐性和Mauchly′s球性检验，采用重复测量方差分析；若不符合正态性、方差齐性和Mauchly′s球性检验，采用Kruskal-Wallis秩和检验。两组VAS评分比较，采用Wilcox秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有完成治疗的病例都得到随访并得到有效数据，随访时间6～8月。其中，治疗组中有1例在外敷冷露凉消散时出现皮肤瘙痒及红疹等过敏现象退出观察而脱落，其余患者均无明显张力性水泡出现。对照1组在早期有9例出现明显张力性水泡，经及时抽吸泡液，无菌敷料包扎后未出现皮肤感染情况。对照2组均未出现伤口感染情况。共得到有效数据89份。

2.1 各组治疗前后腕部肿胀程度比较

见表2。因对照2组采用手术治疗，有切口，不宜进行肢体肿胀程度比较，故仅比较治疗组和对照1组。在手法复位后的第1天，治疗组的肿胀程度与对照1组差异无统计学意义（P＞0.05）。但随着时间的推移，在相同时间点比较，治疗组的肿胀消退程度明显优于对照1组（P＜0.01）。

表2 各组治疗前后患者肢体肿胀程度比较（%，±s）

表2 各组治疗前后患者肢体肿胀程度比较（%，±s）

注：与对照1组同期比较，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

组 别n 第1天 第4天 第7天 第10天 第13天 第15天8.70±0.21**15.42±0.41治疗组对照1组29 30 15.63±0.42 15.84±0.53 22.52±0.72**32.54±0.83 20.83±0.61**29.74±0.72 16.42±0.52**24.54±0.63 12.51±0.31**19.33±0.52

2.2 各组VAS评分分级比较

见表3。因手术时间不统一，对照2组所有患者的VAS评分无法与其他两组比较，故仅比较治疗组和对照1组的VAS评分。在不同时间段，治疗组的VAS评分优良率均明显优于对照1组，治疗组复位后疼痛症状明显优于对照1组（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 各组VAS评分分级比较（n）

2.3 各组治疗前后腕关节解剖结构关系指标比较

见表4。保守治疗组（治疗组及对照1组）与手术治疗对照2组术后即时复查X片时，在桡骨高度、掌倾角、尺偏角上差异均无统计学意义，在术后3个月时，保守治疗各组均出现不同程度的桡骨高度及尺偏角丢失情况，治疗组及对照2组要好于对照1组（P＜0.05或P＜0.01），但治疗组与手术治疗对照2组差异无统计学意义（P＞0.05）；各组患者在术后3月的掌倾角变化比较无明显差异（P＞0.05）。

表4 各组腕关节解剖结构关系指标比较（±s）

表4 各组腕关节解剖结构关系指标比较（±s）

组别治疗组（n=29）对照1组（n=30）对照2组（n=30）时间术后第1天术后3个月术后第1天术后3个月术后第1天术后3个月桡骨高度（mm）10.21±1.09 9.94±1.21*10.04±1.20 9.01±1.35 10.61±0.80 10.47±0.82**掌倾角（°）12.21±1.35 12.02±1.41 12.04±1.38 11.65±1.56 12.47±1.23 12.40±1.24尺偏角（°）21.95±1.30 21.47±1.42*21.86±1.24 20.42±1.63 22.17±1.02 22.05±1.05**

2.4 各组骨折愈合骨痂X线评分比较

见表5。在治疗后1个月时，各组患者骨折愈合骨痂X线评分无明显差异（P＞0.05），但治疗组第2个月、第3个月X线评分高于保守治疗对照1组及手术治疗对照2组，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 各组骨折愈合骨痂X线评分比较（±s）

表5 各组骨折愈合骨痂X线评分比较（±s）

注：与对照2组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组 别n 第1月 第2月 第3月29 30 39治疗组对照1组对照2组2.59±0.15 2.53±0.14 2.54±0.14 3.82±0.21**△3.58±0.18 3.69±0.19*5.01±0.23**△△4.71±0.19 4.83±0.21*

2.5 各组腕关节功能评定比较

见表6。治疗3个月及6个月后，治疗组及对照2组的腕关节功能评分要好于对照1组（P＜0.05），而治疗组与对照2组的疗效无明显差异（P＞0.05）。

表6 各组Gartland and Werley腕关节功能评分结果及疗效比较（n）

2.6 各组整体医疗费用比较

治疗组、对照1组、对照2组整体医疗费用分别为（0.60±0.08）万元、（0.55±0.06）万元、（2.0±0.31）万元。保守治疗组（治疗组、对照1组）显著低于手术治疗组（手术治疗组此次统计尚未包括后期取出钢板费用）（P＜0.01）；治疗组医疗费用虽然整体高于对照1组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

手法复位小夹板固定治疗骨伤疾病是中医学的伟大瑰宝，《医宗金鉴·正骨心法要旨》强调：“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。而手法复位后的小夹板固定主要利用夹板的杠杆力、绷带的约束力固定患肢，控制骨折对位，可促进早期进行功能锻炼，逐步提升关节各处活动度，促使新骨的生成，加快骨折愈合，促进骨折断端恢复［9-13］。骨折复位固定后，根据骨折早、中、后期辨证施治是中医药治疗骨折的指导原则，而中药外治之法有着药物局部浓度高、起效快［14］，外治方法多样，操作简便［15］，安全稳妥，毒副作用小［16-17］等优势，其用于促进骨折愈合的疗效肯定。

自20世纪80年代初开始，笔者在全国名老中医药专家学术经验传承人、骨伤科专家刘定安教授的主持下，遵循中医外治三期辨证之法，自拟骨折早、中、后期方药，制定三期用药指导原则，广泛应用于临床，疗效显著。因其方法简单实用、价格低廉、疗效显著，深受广大患者喜爱，取得了良好的社会和经济效益。

骨折早期，骨折移位、软组织损伤、局部出血形成血肿、组织充血水肿，故肿胀较为明显，属于血瘀气滞证候，《辨证录接骨门》有言：必须以活血祛淤为先，“血不能和则淤不能去，淤不去则骨不能接也”，治疗当以“破”为主，需用攻利之法，法以活血化瘀、行气止痛为主［18］。冷露凉消散以“三黄”（大黄、黄柏、黄芩）为君，三者皆性寒，其中黄芩有清热泻火解毒，止血之功效；黄柏有清热泻火，解毒疗疮的作用；大黄有清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经的效果；三者合用，共达清热消肿止痛，活血祛瘀的效果。臣以五加皮、泽兰叶、栀子、乳香、没药，增强君药消肿止痛之力；佐以木瓜、陈皮、伸筋草舒筋行气；再以川芎、冰片、蟾蜍为使，加强止痛作用，全方共同达到凉血止血，消肿止痛之功效。

骨折中期，局部血肿吸收、水肿减轻、软组织进行修复、骨痂开始形成，但是局部肿胀消退而未尽、疼痛减轻而未除，属于“淤肿尚未除尽、气血尚未调和”，治疗以“活”为主，需用通调之法，法以接骨续筋、舒筋活络为主。温通熨舒散以桂枝、赤芍、续断、骨碎补为君药，取其温经通络、强筋健骨之功效，臣以威灵仙、苏木、牛膝加强君药之功效。佐以独活、桑枝、接骨草、透骨草、三七活血舒筋生骨，再以川芎、羌活行气止痛为使，加用生姜加强透皮作用，全方达到温经通络、活血舒筋、强筋健骨之效。

骨折后期，骨折已临床愈合，但气血亏损、筋骨萎软，“肝主筋、肾主骨”，根据《素问》“损者益之”“虚者补之”的治则，治疗以“补”为主，需用补益之法，法以补益肝肾气血、强筋壮骨为主。养血补骨膏以补骨脂、何首乌、当归养血补骨为君药，再以枸杞、鹿角霜、杜仲、菟丝子为臣药，加强补肾强骨之效，佐以自然铜、血竭强骨定痛，再以大蒜为使，加强透皮吸收之用，使全方达到养血和血，益肾补骨之功效。

本研究表明，手法复位小夹板固定可有效恢复腕关节的解剖位置关系，复位成功后，再根据骨折不同阶段、不同分期，辨证使用中药外治法“精准化”治疗，可有效达到消肿止痛、舒筋通络、强筋健骨的作用，明显促进骨折愈合，改善腕关节功能。同时，因其费用低廉，容易得到广大患者的接受。因此手法复位小夹板固定联合中药三期辨证外治法是一套治疗闭合性骨折的有效且经济实惠的疗法，值得进一步研究。