朱克妹 魏淑华 李敏 魏江霞#

（1江西省南昌市第九医院血液净化中心 南昌 330002；2南昌大学第一附属医院血液净化中心 江西南昌 330006）

尿毒症是慢性肾功能衰竭终末期的一种临床综合征，目前比较有效的治疗方法是血液透析。据不完全统计，我国绝大部分的尿毒症患者进行血液透析治疗都会使用到一种被称为自体动静脉内瘘（AVF）的血管通路方法[1]。该血管通路方法具有很多的优点，例如患者无论是近期还是远期的治疗效果都特别良好，医疗成本控制好，患者治疗的费用相对低廉等等。因此，AVF目前被公认为是进行血液透析的最佳血管通路方法[2~4]。但是，尿毒症患者在进行AVF穿刺之前需要建立血液体外循环系统，该系统能加速患者血液透析的过程。值得注意的是患者在血液透析的过程有可能会出现意识不清楚、四肢不由自主地乱动、身体体位发生改变等情况，出现这些情况可能会导致净化血液的管路发生移位，进而导致AVF穿刺的针头滑出患者血管，出现意外脱落的现象。据权威杂志统计，通过常规护理的动静脉内瘘患者血肿发生率和脱针发生率分别为1.47%和0.15%[5]，这些意外的发生将会引起患者动静脉内瘘血液外渗、皮下血肿、失血，进而造成内瘘通道功能失效，甚至严重到威胁尿毒症患者的生命安全[6]。因此，为了进一步提高尿毒症患者血液透析的质量，在进行透析过程中，需要尽可能固定患者的四肢和躯干部分，以防发生意外情况。尽管目前国内外有一些医疗机构对尿毒症患者在AVF穿刺过程中采用固定肢体的方法[7~10]，但固定内瘘穿刺患者的肢体和管路器材大多采用连杆、卡环、低温热塑板、不锈钢、连接板、亚克力板[11]及固定板、拉钩[12]等硬质定型板材。在目前全球日益强调安全、舒适、经济、环保、操作便捷的时代，这些肢体固定器材在部分医院推广使用仍然存在一定困难。目前，大部分国内外医疗机构对行AVF穿刺的尿毒症患者采用胶布固定肢体的护理方法。在AVF穿刺过程中采用部分保护性器具既可以减少内瘘的发生概率，又能极大地减弱患者自身所受的痛苦[13]。我院血液净化中心护理人员制作的便携式肢体固定装置全部采用安全舒适、节能环保的布质品材质，用布质品材质制备的肢体固定装置有比其他材质更为优越的性能。本研究通过临床实践，探讨便携式肢体固定装置在经动静脉内瘘血液透析患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年1月~2020年10月在血液净化中心使用动静脉内瘘行血液透析的患者82例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组41例。纳入标准：年龄14岁以上；内瘘使用时间最短3个月以上；采用上肢静脉作为静脉血液回路、穿刺成功、每周计划3次、每次透析4 h进行维持性血液透析患者。排除标准：不愿意配合临床研究的患者；有精神症状不能配合的患者。对照组男28例，女13例；年龄29~82岁，平均（59.3±2.0）岁；糖尿病肾病7例，高血压肾病10例，慢性肾炎12例，尿毒症12例。观察组男28例，女13例；年龄33~84岁，平均（62.3±2.1）岁；糖尿病肾病10例，高血压肾病9例，慢性肾炎9例，尿毒症12例，高血压糖尿病肾病1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南昌市第九医院医学伦理委员会批准，患者对研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书。

1.2 便携式肢体固定装置制作 用物准备：笠式床单，3M牌宽5 cm和宽3 cm的魔术贴，宽3 cm的弹力绷带，皮尺、针线、剪刀。便携式肢体固定装置由两部分组成。（1）床单毛面贴缝制：分别在两侧笠式床单手腕部放置范围内纵向缝制长20 cm、宽5 cm的魔术贴毛面，要求缝制的魔术贴毛面外侧边缘距离床护栏7~8 cm，床单毛面贴即做成。（2）腕部固定带缝制：准备一条长30 cm、宽3 cm的弹力绷带，在弹力绷带一面沿顶端纵行缝制长10 cm、宽3 cm的魔术贴毛面。在弹力绷带另一面纵行缝制长30 cm、宽3 cm的魔术贴勾面，手腕部固定带即做好。

1.3 固定方法 观察组在行动静脉内瘘穿刺前，护士为患者穿刺侧肢体戴上手腕部固定带，位置固定在腕部尺骨隆突上方，手腕部固定带勾面朝外，检查两端粘合好，松紧适宜。内瘘穿刺成功后，常规固定好穿刺针，将患者腕部固定带外面魔术贴勾面与床单毛面贴紧密充分粘扣，内瘘肢体固定操作完成。治疗过程中护士可根据患者主诉调整手腕放置位置，手臂平放侧放均可，以患者舒适为宜，治疗结束拔针前卸取手腕部固定带。对照组经内瘘穿刺成功后用胶布固定进行常规护理。内瘘穿刺时，动脉内瘘端和静脉回路穿刺分别记录1次穿刺次数。两组患者护理周期均从上机开始至下机结束。

1.4 观察指标 对照组进行10 920次血液透析治疗，进行动静脉内瘘穿刺21 929次，累计护理时间为43 695 h；观察组进行11 059次血液透析治疗，进行动静脉内瘘穿刺22 139次，累计护理时间为44 240 h。通过1年10个月的临床应用，统计两组血液透析治疗中AVF穿刺针头滑出血管以及出现组织血肿等情况，并对比两组内瘘穿刺患者对日常护理工作满意情况。因护理人员工作失误而导致的动静脉内瘘穿刺并发症发生的数据不计入其中。两组患者均使用我院制定的满意度调查表，满意度调查问卷总量表克龙巴赫α系数为0.863，总量表的再测信度为0.852，均＞0.700。本次试验总共发放满意度调查表82份，并全部收回，有效回收率为100%。调查表分值100分，分为非常满意（≥90分）、比较满意（60~89分）与不满意（＜60分）。满意度＝（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动静脉内瘘局部血肿发生情况比较 观察组动静脉内瘘血肿发生率低于对照组（P＜0.01）。

表1 两组动静脉内瘘局部血肿发生情况比较

2.2 两组治疗中穿刺针滑出发生情况比较 观察组治疗中穿刺针滑出发生率明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗中穿刺针滑出发生情况比较

2.3 两组对护理工作满意度比较 观察组总满意度高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组对护理工作满意度比较

3 讨论

动静脉瘘是通过手术吻合患者的外周动脉和浅静脉而建立的体外循环血管通路，它允许动脉血流至浅静脉，并达到一定的血流需求。动静脉瘘的维持与使用直接影响尿毒症患者的生活品质[14]。在每次将近5个小时的血液透析过程中，由于患者不自主的肢体活动造成穿刺部位血肿、穿刺针移位，导致反复穿刺引起内瘘通道损害的事件时有发生，穿刺侧手臂疼痛、酸胀不适，有的还会因此提前下机[15]。尿毒症患者的透析并发症也相应增加，并且在整个血液透析治疗过程中始终存在护理风险。因专利权限使用、科室绩效管理、院感防控等等因素，部分医院科室仍然处于未使用肢体固定装置的现象。我院血液净化室护理人员近期发明的便携式肢体固定装置，创新性地以床单某处为支点，运用弹力绷带、魔术贴等工具用于固定患者穿刺侧手腕部位的尺骨隆突上方。该肢体固定装置充分从患者角度出发，经过全面评估患者需求与顾虑而制作，主要作用机制是固定穿刺侧肢体，抗击前臂屈曲，减少因患者无意识活动和变换体位引起的内瘘针移位、脱出的发生。本研究中，观察组血肿和穿刺针滑脱发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组对护理工作满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

通过临床应用观察，便携式肢体固定装置具有其独特的优点：（1）价廉、质量轻，材质亲肤、形状可塑，携带、洗涤便利，容易做到一人一用；（2）整个操作流程（固定与卸取）只需6~10 s，可操作性强；（3）固定带松紧可调，方便观察。然而，本固定装置还存在不足之处，例如患者穿刺侧肢体腕部皮肤有破溃者则应根据具体情况使用。对于老年、轻度精神异常等患者，可在穿刺侧肢体上臂（近心端）增加使用固定装置，建议距离内瘘穿刺部位10 cm左右，同时做好床单毛面贴缝制。将来，我们将有效结合临床实践，继续进行改进，并为尿毒症患者量身定制不同型号的固定装置，更好地为广大维持性血液透析患者服务。综上所述，便携式肢体固定装置在临床中应用，能够明显减少动静脉内瘘血液透析患者治疗中血肿和穿刺针头滑出发生，缓解患者治疗中的压力，提高患者对护理工作的满意度，提升了血液透析护理质量。