李璐 唐勇 葛巍 陈光华

（江西中医药大学附属医院肛肠科 南昌 330006）

混合痔是临床上最常见的肛肠疾病之一，我国痔的发病率达50.28%[1]。手术是治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的主要手段，然而术后出现疼痛十分普遍，继而引起尿潴留、切口水肿、排便障碍及失眠等并发症，给患者带来较大的痛苦和精神压力。目前围术期镇痛多集中在术中和术后，而往往忽视术前的疼痛管理，导致患者仍有明显的疼痛感，并出现因使用更多止痛药而带来的副作用。因此，本研究基于“超前镇痛”理念，观察术前24 h开始揿针长强、承山、二白穴对痔术后疼痛及其相关并发症的影响，探索揿针超前镇痛减轻痔术后疼痛的可能作用机制。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月~2020年6月于我院行混合痔外剥内扎术患者80例，随机分为揿针组和对照组，每组40例。两组性别、年龄、病程、痔分度、切口数及手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 男（例） 女（例） 年龄（岁） 切口（个） 手术时间（min）揿针组对照组P病程（年） 痔分度Ⅲ度（例） 痔分度Ⅳ度（例）40 40 24 16 22 18 0.82 43.03±9.95 42.53±10.60 0.83 5.80±3.23 5.25±4.88 0.59 23 17 24 16 1.0 3.65±0.80 3.70±0.72 0.77 35.75±7.47 34.10±6.36 0.29

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会发布的《中国痔病诊疗指南（2020）》[1]混合痔诊断标准；对本研究内容知情并签署知情同意书；年龄18~65岁，男女不限；病程≥1年；Ⅲ、Ⅳ度痔分度；有手术适应证，在局部浸润麻醉下行混合痔“外剥内扎术”；依从性好，能遵照医嘱进行揿针治疗。排除标准：合并有肛周脓肿、肛瘘、直肠脱垂、结直肠肿瘤或息肉等其他肛肠疾病患者；合并有溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎等肠道炎症疾病者；伴严重心脑、肝肾、造血系统等原发疾病者；妊娠或哺乳妇女；患有精神病、血友病等不宜手术患者；资料缺失或不能坚持配合临床研究患者；吸毒，曾有滥用止痛药病史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗（1）术前完善相关检查，排除手术禁忌证，术前2 h予开塞露40 ml灌肠。（2）所有患者均由同一名经验丰富的肛肠科医师在局麻下完成混合痔外剥内扎术。（3）术后当天予半流质饮食，并行抗炎、止血、补液等对症支持治疗；疼痛明显者予氯诺昔康（国药准字H20057160）8 mg肌肉注射以止痛，如不能充分缓解疼痛，可加用1次。（4）术后第1天正常饮食，规律排便，便后予中药熏洗坐浴及专科换药。

1.3.2 揿针组 选用“清铃”牌揿针埋针于长强、承山、二白穴。操作方法：局部皮肤予酒精消毒，待酒精挥发后（约30 s），选用0.2 mm×1.5 mm的“清铃”揿针于术前24 h开始，分别刺入长强、承山穴，选用0.2 mm×1.2 mm的“清铃”揿针刺入双侧二白穴，并轻轻按压5~10 min，患者感到酸胀麻即可。嘱患者每隔2小时按一次，每次按压5~10 min，术后24 h剥出，注意选穴的准确性。埋针部位出现红肿、瘙痒、皮疹等异常反应时，予立即剥离埋针。

1.3.3 对照组 术前不采取任何止痛干预。

1.4 观察指标（1）术后首次感觉疼痛时间（VAS评分≥4分的时间）。VAS评分，0分代表无痛；1~3分代表轻度疼痛，不影响睡眠；4~6分代表中度疼痛，影响睡眠；7~9分代表重度疼痛；10分为剧痛，无法入睡[2]。（2）术后24 h内最强疼痛评分。（3）术后24 h内患者总睡眠时间，通过患者自述结合陪伴者评估，取两者平均值[3]。（4）术后24 h内患者使用止痛药氯诺昔康情况，即VAS评分≥7分者予肌肉注射氯诺昔康8 mg，若疼痛仍不能缓解可加用1次8 mg，24 h内不超过24 mg。（5）记录术后24 h内并发症发生情况：尿潴留、水肿出现的例数。（6）于术前、术后24 h采集两组患者外周静脉血，采用ELISA法测定血清中前列腺素E2（PGE2）含量。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS20.0统计学软件分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止痛效果比较 揿针组术后首次出现疼痛的时间晚于对照组，24 h最强疼痛评分及止痛药用量均低于对照组，总睡眠时间多于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组止痛效果比较（±s）

表2 两组止痛效果比较（±s）

组别 n术后首次疼痛时间（h）最强疼痛评分（分）止痛药用量（支）总睡眠时间（h）揿针组对照组P 40 40 4.64±1.51 3.89±1.68 0.04 6.08±1.21 6.78±1.21 0.01 0.70±0.52 0.95±0.55 0.04 4.25±1.57 3.48±1.76 0.04

2.2 两组并发症发生情况比较 揿针组术后24 h内出现尿潴留和水肿例数少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后24 h并发症发生情况比较（例）

2.3 两组PGE2水平比较 术前两组PGE2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h揿针组PGE2水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组PGE2水平比较（pg/ml，±s）

表4 两组PGE2水平比较（pg/ml，±s）

组别 n 术前 术后24 h揿针组对照组P 40 40 74.23±5.83 73.53±6.0 0.75 146.98±9.27 177.8±10.94 0.00

3 讨论

20世纪初Crile初次提出“超前镇痛”，是指在手术创伤造成疼痛信号传入中枢之前就采取有效的镇痛方式来阻断这种信号的传递。随后，Wall在其研究基础上不断完善，进一步证实了超前镇痛的作用。至1993年Woolf提出在围术期均给予镇痛、镇静药物，阻止外周伤害性传入冲动向中枢传导，以减弱术中痛、预防术后痛和减少镇痛药的需要量[4~6]。有研究发现通过术前疼痛管理可有效降低致炎因子的表达，减少致炎因子对伤害性感受器的刺激，降低外周及中枢敏感化，提高痛阈，进而缓解疼痛。柳毅等[7]将舒芬太尼超前镇痛应用于肛周手术患者，结果显示研究组麻醉起效时间、至最高麻醉平面时间均短于对照组，术后4 h、8 h、12 h、24 h疼痛评分均低于对照组，且术后不同时间段舒适度评分均高于对照组（P＜0.05）。李天予等[8]系统评价了非甾体类抗炎药超前镇痛在全髋关节置换术中的应用效果，Meta分析结果表明超前镇痛可提高急性期的镇痛效果，患者自控镇痛频率降低，术后阿片类药物使用量和不良反应均明显减少，从而加速患者术后康复。然而，由于患者对超前镇痛的意识不足，加之担心注射或口服止痛药物引起依赖性、成瘾性、过度镇静、恶心呕吐、呼吸抑制等副作用，导致患者对术前使用镇痛药物的依从性较差。因此，本研究使用中医特色疗法结合超前镇痛理念，采用揿针针刺代替镇痛药，提前刺激外周神经，以减弱手术创伤带来的疼痛。

中医学认为，痔术后疼痛是由于金刀创伤致络损经伤，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛[9]。针刺可以通经活血、行气止痛、扶正祛邪、调和阴阳等[10]。现代医学认为针刺经络腧穴及“久留针”能产生持续有效的刺激，提高腧穴的兴奋性，促进经络气血的有序运行，减轻炎症反应，抑制疼痛信号的传导，提高痛阈以达到镇痛目的。揿针属于皮内针的一种，是针刺留针法的发展，通过浅刺、留针、穴位按摩反复刺激皮肤神经末梢感受器，以达到治疗作用。目前报道揿针可治疗各种痛证，包括带状疱疹后遗神经痛、胃脘冷痛、分娩镇痛、偏头痛等[11~14]。在揿针治疗中应注意以下几点：（1）根据取穴的位置选择适当长度的针具。头面部等皮薄肉少之处可用0.3 mm、0.6 mm长针，肌肉丰满之处可用0.9~1.5 mm长针。（2）贴埋时尽量避开体表毛细血管，否则易造成皮下出血。（3）进针前常规消毒，贴埋期间针处不能着水。（4）贴埋后应适当按压，在进入人体时针刺感极轻犹如蚊子叮咬，随着时间的延长和间断按压逐渐产生酸胀的感觉，以患者无痛和不影响活动为原则[12]。

在穴位的选择上，选用古代针灸歌赋和文献中出现较多的承山、长强、二白穴。如《扁鹊神应针灸玉龙经》中说道：“九般痔疾最伤人，穴在承山妙如神，纵饶大痛呻吟者，一刺长强绝病根。”“痔漏之疾亦可针，里急后重最难禁；或痒或痛或下血，二白穴从掌后寻。”其中承山穴为循经取穴，别络入肛门，有消肿止痛、理气散滞之功，不仅可止痛，还可防治痔术后便秘。长强为督脉络穴，在尾骨端与肛门连线的中点处，具有调气血、通经络、疏泄肛门部癖滞、解痉止痛的作用。二白穴在前臂掌侧，腕横纹上4寸，桡侧腕屈肌腱的两侧，一侧二穴。该穴为经外奇穴，取穴方便，对气血瘀滞所致痔疮有良好的止痛功效。龙庆等[15~16]选取下髎、长强、承山穴，在术前30 min用电针对混合痔手术患者进行干预取得了良好的疗效，有效减轻了患者痔术后疼痛，减少了止痛药使用量，患者术后24 h内睡眠也得到改善。郑祖艳等[17]对40例混合痔术后疼痛患者采用揿针二白穴联合中药熏洗的方法治疗，总有效率达95%。本研究采用术前24 h揿针承山、长强、二白穴进行干预，发现患者术后首次出现疼痛的时间晚于对照组，24 h最强疼痛评分低于对照组，止痛药用量少于对照组，且总睡眠时间也得到明显改善。虽然揿针组术后出现尿潴留和切口水肿的患者均少于对照组，差异无统计学意义，但由于样本量较少，且引起术后并发症的因素较复杂，疼痛可能只是其中一个原因。

西医学认为，混合痔手术造成肛门局部组织损伤，导致外周和中枢神经致敏，从而引起疼痛，而炎症介质的释放是主要病理基础[9]。前列腺素（PG）是花生四烯酸在各种生理或病理刺激下经多个酶促反应后生成的脂质产物，其中PGE2作用最强，手术的应激和损伤刺激均可使PGE2水平上升。PGE2可以直接激活伤害性感受器，提高痛觉感受器对缓激肽和其他致痛因子的敏感性，使疼痛过敏，从而引起或放大疼痛[18~19]。周稚川等[20]采用氟比洛芬酯超前镇痛联合舒芬太尼对48例宫颈癌患者术后疼痛进行观察，并检测麻醉前及术后2 h、24 h、48 h血清PGE2、TNF-α含量，结果显示氟比洛芬酯超前镇痛具有良好的术后镇痛效果，可有效抑制血清PGE2的产生，减轻患者炎症反应。袁伟超等[21]对39例混合痔患者采用口服加味芍药甘草汤治疗术后疼痛，并检测两组患者的血清SP、PGE2含量，结果表明观察组镇痛效果优于对照组，术后SP、PGE2均明显低于对照组，差异有统计学意义。本研究观察到揿针组术后24 h内外周血PGE2明显低于对照组，其机制可能为揿针治疗过程中抑制了PGE2的产生，减少了致炎因子的释放，从而降低痛觉感受器对致痛因子的敏感性，进而达到了止痛的效果。

本研究的不足之处在于样本量较小，观察时间短，术前揿针的最佳介入时机、干预时间的长短、根据不同患者辨证选取最有效的穴位还需深入研究。虽然明确了PGE2在揿针镇痛过程的作用，但对痔术后疼痛影响的作用机制有待进一步深入探讨。往后可延长揿针干预时间、增加揿针干预时段，观察围术期不同时段揿针干预后的临床效果，也可通过检测其他致痛因子的含量，获得更多的临床观察及实验数据，以便更全面了解揿针镇痛的机制。

综上所述，术前揿针承山、长强、二白穴具有超前镇痛作用，可改善患者的睡眠，减少术后相关并发症发生；揿针治疗过程中抑制了PGE2的产生可能为其作用机制。