赵雪琴 徐永能 王小霞 余育丽 陈炎丽 彭闵

1广东省人民医院广东省医学科学院广东省老年医学研究所综合二区，广州 510080；2广东省人民医院广东省医学科学院广东省老年医学研究所，广州 510080；3广东省人民医院广东省医学科学院广东省老年医学研究所综合三区，广州 510080

进入老龄化社会以来，我国吞咽障碍患者逐年增加，留置胃管老年患者的数量也增加。WHO 提出口腔健康是老年人健康不可或缺的决定性因素［1］。老年留置胃管患者因自理能力下降，加之身体虚弱、原发疾病及无法进行自主口腔护理等一些因素导致口腔自洁功能下降，口咽部可聚集大量致病菌，极易发生口臭、真菌感染、口腔溃疡及吸入性肺炎等并发症［2-4］。医患沟通是日常医疗服务工作中不可缺的重要环节，对于疾病相关知识、治疗及病情发展等健康知识的教育有良好的效果，构建和谐医患关系具有重要的现实意义［5-6］。和谐护理理论融合了和谐意识、孝悌思想及罗斯杰的整体人的科学理论，强调良好人际关系的构建以及人、环境、健康与护理的和谐。以和谐护理理论形成相应的护理文化，建立护理路径，优化互动机制，能够很好地协调人与人之间的冲突，促进护患之间的交流，指导患者参与临床决策，提高患者的治疗满意度［7-8］。本研究以口腔清洁度作为评估护理效果的指标，探讨应用和谐护理理论促进留置胃管老年患者参与治疗决策对患者口腔清洁度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月至12 月广东省人民医院老年医学科收治的20 例留置胃管的老年患者。（1）纳入标准：①年龄≥60 岁；②能够阅读或理解普通话/粤语；③无呼吸道感染、心肌梗死等重大疾病；④知情同意。（2）排除标准：①言语及听力受损；②有精神或意识障碍的患者；③最近接受或目前正在接受类似干预的患者。按照纳入标准和排除标准共纳入患者20 例，其中男15 例，女5 例；年龄范围为72～101 岁，年龄（88.35±8.60）岁；文化程度：小学及以下4例，初中4例，高中及中专1例，大专及以上11例。

1.2 和谐护理干预方法 2020年2月开始对所有符合纳入标准的留置胃管患者进行口腔清洁度、口腔护理的满意度评估，制定留置胃管患者个性化的口腔护理计划，实施和谐的口腔护理干预方法，干预时间为15 d，干预后再次评估上述项目1次。

1.2.1 将和谐护理理论融入留置胃管老年患者的口腔护理模式 具体内容见图1。

图1 留置胃管老年患者基于和谐护理理论的护理模式干预流程

1.2.2 加强护士口腔护理相关知识的培训、考核 制作口腔护理培训课件，内容包括口腔的解剖结构及生理功能、口腔护理的方法、口腔护理用具的选择、口腔护理溶液的选择、日常护理及护理的注意事项等，组织全小组学习，并考核通过，才能加入和谐护理小组。

1.2.3 构建和谐的人文环境 从以下方面评估留置胃管老年患者对口腔护理的担心及其原因。（1）分析原因及与患者建立和谐的关系：和谐护理工作小组组员首先对留置胃管且需要进行口腔护理的患者进行心理接受状况调查，加深与患者的交流，走进患者的内心世界，深层次地挖掘患者口腔护理过程中可能不愿配合的原因。（2）评估患者口腔护理的接受能力：患者的接受能力可能受到疾病性质、文化程度、疾病相关知识了解程度、经验、情感等的影响。（3）构建和谐的人文护理环境：介绍病区主任、护士长、主管医生、责任护士，尊重患者的饮食习惯选择适当的食物，充分调动患者的视、听和感觉功能，让其视其美、闻其香、食有味，同时为患者创造安静、舒适的住院环境。确定患者关心口腔清洁的主要问题，帮助患者客观分析，并对患者的决定给予肯定和支持，营造和谐的护患氛围。（4）由护士根据患者的口腔清洁情况选择个性化的口腔护理方式：棉球擦拭、大头棉签擦拭、纱块擦拭、负压牙刷等，负压冲吸式牙刷在口腔护理中应用冲洗与擦拭结合的方法，使护理液呈流动状态，再配合以物理震荡、冲击，可有效清除口腔内各卫生死角的微生物，使之随洗液排出口腔［9］。（5）护士根据患者口腔清洁状况遵医嘱选择护理液：生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液、1%～4%碳酸氢钠溶液等，在执行口腔护理过程中不断关注患者的主诉和感受并及时调整口腔护理方法，让患者在整个过程中舒适且达到清洁口腔的效果。

1.2.4 加强健康宣教 （1）责任护士评估患者的接受能力、心理状况、日常生活能力、口腔清洁情况等，将评估结果反馈给主管医生，医生根据获得的信息综合分析后与患者及家属进行沟通，告知患者病情与治疗的需要。（2）帮助患者提高接受能力，首先向患者及家属解释口腔护理对疾病转归与康复的意义，结合患者的具体情况说明其重要性，以及口腔护理操作步骤和使用液体的性质，采用图文并茂和情景示演的方法让患者了解正确的口腔护理方法，提高患者对口腔护理的认知。（3）对接受能力低和依从性较差的留置胃管老年患者，在讲解示范过程中动作要缓慢，而且每示范一个动作，都要边讲边示范，重点的操作步骤反复多次讲解、演示或回放，尤其口腔护理的注意事项。详见表1。

表1 留置胃管老年患者口腔护理健康宣教表

1.2.5 鼓励患者主动参与 （1）充分调动患者的积极性，鼓励患者主动参与到口腔护理计划措施实施中。患者取坐位或仰卧位，床头抬高30°～45°，头偏向一侧，检查患者的口腔黏膜是否有溃疡或干燥，给予自行口腔护理，如漱口、刷牙、电动牙刷等，而后护士检查患者口腔清洁度，清洁度好者可继续使用当前口腔护理方法，若清洁度欠佳患者责任护士给予针对性示范、督导。对于自理能力差或丧失自理能力的患者，护士协助患者进行口腔护理，必要使用负压吸引刷洗法［9］，每一个操作都要与患者讲解口腔护理方法、频率和注意事项，口腔护理时动作轻巧、细致，避免不必要的损伤，保持口腔黏膜的完整，同时注重和患者的沟通，询问患者的感受，如有不适应随时告知护士并及时处理。（2）对于能自理的患者，每次口腔护理后护士评估口腔清洁度，清洁度≥9分者行健康教育；对于不能自理的患者，护士执行口腔护理后评估口腔清洁度，清洁度8分者行口腔护理每日2次（早餐鼻饲前，睡前）；清洁度9～16 分者行口腔护理每日3 次（三餐鼻饲前）；清洁度17～24 分者行口腔护理每日4 次（三餐鼻饲前，睡前）。（3）义齿的处理：活动义齿睡前取出用专门的杯子冷开水浸泡，白天戴回；固定义齿加强深度清洁［10］。检查胃管的外露刻度及胃管位置情况，最后进行用物处理。

1.3 效果评价 于干预前后由责任护士对患者进行现场评估及问卷调查。（1）采用口腔护理清洁度调查表评估患者口腔的清洁度状况［11］，该量表共包括8 个条目：黏膜、牙床、舌、气味、牙或假牙、唇、损伤（增生溃疡）、腭，采用3级评分法进行评分，将口腔卫生分为好、一般和差，分别记为1 分、2 分、3 分，总分为各项目之和，分值范围为8～24分，分值越高表明患者口腔卫生状况越差，需要加强口腔卫生护理；8 分为口腔情况正常，9～16 分为口腔情况轻度缺陷，17～24 分为口腔情况中度缺陷。（2）患者满意度调查问卷共包含8 个条目，主要从口腔护理时所做的解释、护理时的环境、体位、力度、频次、漱口水的量、义齿的处理、护理后的清洁度进行评分，分为满意3 分、基本满意2 分、不满意1分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后患者口腔清洁度评分比较 表2结果显示，干预后患者的黏膜、舌、气味、牙或假牙及总分均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 20例留置胃管老年患者干预前后口腔清洁度评分比较（分，± s）

表2 20例留置胃管老年患者干预前后口腔清洁度评分比较（分，± s）

注：对留置胃管老年患者实施基于和谐护理理论的护理

时间干预前干预后t值P值总分13.90±1.94 10.75±1.21 8.166＜0.001黏膜1.75±0.64 1.30±0.47 3.943 0.001牙床1.50±0.61 1.30±0.47 1.710 0.104舌唇腭2.05±0.51 1.10±0.31 7.025＜0.001气味2.00±0.65 1.80±0.62 2.179 0.042牙/假牙2.35±0.59 1.35±0.49 7.958＜0.001 1.50±0.61 1.45±0.60 1.000 0.330损伤（增生溃疡）1.15±0.37 1.15±0.37-1.674 0.110 1.60±0.68 1.30±0.47 0.900 0.379

2.2 干预前后患者口腔护理满意情况 20 例留置胃管的老年患者干预前患者满意5例（25.0%）、基本满意14例（70.0%）、不 满 意1 例（5.0%），干 预 后 患 者 满 意8 例（40.0%）、基本满意12 例（60.0%）。干预前患者满意度总评分为（21.70±1.13）分，干预后为（22.30±0.66）分，干预前后比较差异有统计学意义（t=-3.040，P=0.007）。

3 讨 论

3.1 基于和谐护理理论的护理模式能够提高留置胃管老年患者的口腔清洁度 本研究结果显示，干预后患者口腔清洁度总评分低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），说明基于和谐护理理论的护理模式提高了留置胃管老年患者的口腔清洁度。分析其原因，随着年龄的增加，老年人骨骼中钙质的流失量也增加，发生龋齿及牙周炎的概率随之增加［12］。此外，由于身体机能调节的减弱，老年人也容易出现口腔黏膜干燥和唾液分泌量的下降等问题［13］。留置胃管的老年患者，虽然不从口进食，口腔内没有食物残渣，但唾液中含有蛋白质，易引起口臭［14-15］。口腔清洁度低不仅加重口腔疾患，还增加了误吸的风险，根据文献调查老年人口腔清洁执行率仅为52.17%［16］。口腔护理能预防口腔感染，可以减少40%口腔不良事件（口腔异味、口腔溃疡、口腔感染）的发生［17］。老年人由于对口腔保健相关知识掌握不足，导致口腔自我保健能力和认知能力较低［18］。基于和谐护理理论的护理干预能够鼓励患者参与决策，并帮助患者提高决策能力。在干预前对患者口腔清洁度、日常生活能力及心理状况进行评估，同时通过健康指导提高患者对自身健康状态的认知；通过图文并茂和基于循证的最新口腔护理方法，帮助其提高对口腔护理的认知并帮助明确价值偏好。其次，在干预过程中，家属/陪护作为整个过程中的间接参与者，通过医护的介绍、宣教及指导，也能主动加入到患者健康的维护中，参与并协助患者及护士做好患者的健康促进活动，同时通过协助、有效的监督及反复的健康宣教，提高了患者口腔护理的参与度及依从性健康行为，患者积极的配合、坚持参与均有利于其口腔卫生的改善。

3.2 基于和谐护理理论的护理模式能够规范护士口腔护理操作流程，提升口腔护理专业水平 研究结果表明，通过制定标准化的口腔护理流程，以及为护士提供口腔护理教育与培训，护士口腔护理专业知识得到了提升。分析其原因：（1）有规范化的操作流程作为指引；（2）护士在护理整个过程中起主导作用，同时不断去强化和学习，给予患者正确的指引；（3）通过确定和谐主题、团队分工协作、护患共同参与，主动性与积极性会更高，以更加认真的心态去对待、规范自身的行为；（4）组长作为整个和谐护理过程中的督导者，及时跟进查漏补缺，引领护士掌握正确的留置胃管患者口腔护理操作流程，通过团队的齐心协力，患者、医护团队之间的关系也更加密切、更加和谐。

3.3 基于和谐护理理论的护理模式能够密切护患关系，提高患者的口腔护理满意度 本研究结果显示，干预后患者的口腔护理满意度总评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），表明基于和谐护理理论的护理模式能够提高患者满意度。分析其原因：（1）在整个护理过程中，护士既是健康知识的宣教者，又是临床护理措施的实施者，与患者、照顾者接触与交流的机会较多，通过与患者、照顾者之间进行有效的交流，护士将信息进行整合并传递给医生，并进一步将医生的信息反馈给患者及照顾者，通过观察、评估将理论知识及技术运用于维护护患关系，让患者倍受关注，使护理工作者与患者保持零距离接触，增加患者亲切感、信任感和安全感，密切了护患关系［19］；（2）在整个过程中，通过健康宣教，患者、家属/陪护的相关知识也得到了丰富，以主动的心态配合医护工作，患者的舒适感也得到了增强，通过制定整改措施，实施、监督与评价，增强了以患者为中心的服务理念，同时在整个过程中，通过不断的护理讨论，团队成员间也相互配合，各尽其责也凝聚了团队协作精神，提高工作积极性，最终提高患者满意度，促进了医护与患者及其家属或陪护关系的和谐。

综上所述，基于和谐护理理论的护理模式能够提高留置胃管老年患者的口腔清洁度，规范护士口腔护理操作，提升护士口腔专业知识，密切护患关系，提高护理满意度，且能够提高患者对自身口腔的认知以及护士对患者口腔清洁过程的关注度，促进留置胃管老年患者参与治疗，提高了照顾者对患者的有效关注度以及照顾者与护士之间的有效交流，同时也加强了医生-护士-照顾者-患者之间的沟通，促进四者关系的和谐。