诸 亮, 许灵珊, 吴周全, 邹志清

(1. 南京医科大学附属常州第二人民医院 麻醉科, 江苏 常州, 213000;2. 南京医科大学, 江苏 南京, 211166)

围术期心肌损伤是非心脏手术患者的常见并发症，其发生率可达3%～16%[1-2], 既往有冠状动脉病变的患者更易发生[3]。近年来，三氧因具有较强的抗炎、抗氧化、抑制细胞凋亡等作用成为心肌保护选择的新策略[4-6]。目前临床研究[7]已发现将一定浓度的三氧混合气体与自体血等容量混匀后再回输到体内的疗法可明显减少冠心病患者的胸痛次数，降低血小板的聚集率、血细胞比容及黏滞度，但能否改善围术期心肌损伤还有待进一步探讨。本研究探讨三氧自体血回输在冠心病患者非心脏手术后心肌损伤中的保护作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年4月—2021年8月拟在腔镜辅助下行胃癌、肠癌及食管癌根治术的患者90例为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅲ级。纳入标准: ① 术前存在冠状动脉病变者; ② 纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者。排除标准: ① 存在三氧自体血回输使用禁忌证者[8]; ② 合并肺、脑、肝、肾功能不全者。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者均同意参加本研究并签署知情同意书。将90例患者随机分为三氧治疗组(n=45)和对照组(n=45), 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者入手术室后开放外周静脉，行心电、血氧饱和度和麻醉深度监测，加热毯温度调至37 ℃, 局麻下行桡动脉穿刺置管和颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导: 依托咪酯0.4 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg, 罗库溴铵1.0 mg/kg, 待脑电双频指数(BIS)降至40～60时，行气管插管后机械通气。麻醉维持: 丙泊酚3.0～5.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼5.0～10.0μg/(kg·h), 右美托咪定0.5 μg/(kg·h), 七氟烷0.5%～1.0%, 顺式阿曲库铵间断静推; 手术期间通过调整丙泊酚、右美托咪定和七氟烷的剂量将BIS维持在40～60; 术中维持中心静脉压(CVP)在5.0～10.0 cmH2O, 当CVP<5.0 cmH2O时, 于10 min内快速补充万汶150 mL后再次测定CVP, 并根据情况选择继续快速补液或输液速度维持0.2 mL/(kg·min), 当CVP>10.0 cmH2O时减慢输液速度; 维持围术期尿量>0.5 mL/(kg·h), 必要时静脉推注5.0～10.0 mg呋塞米注射液。根据患者情况泵注多巴胺或去甲肾上腺素，维持血压下降不超过基础血压的20%, 当心率(HR)<45次/min时，予以阿托品提高心率。术毕时, 2组患者均在超声引导下行腹横肌平面阻滞加静脉自控镇痛，镇痛泵配方: 右美托咪定100 μg、舒芬太尼100 μg、托烷司琼10 mg加入生理盐水至100 mL, 背景剂量2 mL/h, 冲击剂量2 mL/次, 锁定时间30 min。剔除标准: ① 术中血压低于基础血压20%的时间>10 min者; ② 术中发生大出血者(>10 mL/kg); ③ 术中发生心跳骤停、肺栓塞者; ④ 术后发生脑梗死者。

三氧治疗组于手术当天及术后第1、2天经中心静脉导管处采血150 mL, 存放于一次性无菌真空血袋中。抽取的血液与血袋中的抗凝剂混合，防止血液凝结。采用注射器抽取150 mL三氧加入至血液中(血液与三氧的比例为1∶1, 三氧浓度为25 μg/mL), 以缓慢的圆周运动将血液-三氧混合物振动约1 min, 直至血液变为鲜红色的含氧血，最后通过静脉注射将血液重新输回血管内(约100滴/min), 三氧自体血回输过程在25 min内完成。三氧自体血治疗均由同一位操作熟练的麻醉医师完成，且对本研究目的不知情。

对照组于手术当天及术后第1、2天经中心静脉导管处采血150 mL, 存放于一次性无菌真空血袋中。抽取的血液与血袋中的抗凝剂混合，防止血液凝结。混合后通过中心静脉回输至患者体内。

1.3 观察指标

分别于麻醉前(T0)、术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)抽取静脉血3 mL, 采用化学发光法测定血浆心肌肌钙蛋白I(cTnI)和心肌肌钙蛋白T(cTnT), 采用免疫透射比浊法测定C反应蛋白(CRP), 采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)。采用经胸超声显示胸骨旁左室长轴和心尖四腔心切面，并测定相应时间点的三尖瓣前叶瓣环的移位(TAPSE)和左室射血分数(LVEF)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三氧自体血回输对术后cTnI和cTnT的影响

相较于T0, 2组患者术后血浆cTnI、cTnT水平较有不同程度的升高，其中T2时达到高峰，差异有统计学意义(P<0.01); 与对照组比较，三氧治疗组T2、T3、T4时cTnI、cTnT水平较低，差异有统计学意义(P<0.01), 见表2。

表2 2组围术期cTnI及cTnT比较 mg/mL

2.2 三氧自体血回输对心功能及血管活性药物使用的影响

2组患者T0时LVEF、TAPSE的差异无统计学意义(P>0.05); 相较于对照组，三氧治疗组T1、T2、T3时LVEF、TAPSE增高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表3。三氧治疗组患者术后24 h的VIS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表4。

表3 2组LVEF和TAPSE比较

表4 2组患者TWA-MAP及VIS比较

2.3 三氧自体血回输对CRP及IL-6的影响

与对照组相比，三氧治疗组术后24 h的CRP及IL-6较低，差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组患者围术期CRP及IL-6比较

3 讨 论

三氧自体血回输作为一种新兴的治疗手段，在降脂及改善冠心病的临床症状等方面具有较好的效果[8-9]。李鸿超等[7]发现，三氧治疗能明显减少冠心病患者胸痛的发作次数，缩短持续时间，改善血液循环。目前，三氧治疗的作用机制可能为: ① 三氧治疗可减少炎症因子释放，抑制炎症反应[10-11]; ② 三氧治疗能刺激体内抗氧化系统以提高抗氧化防御能力[12]; ③ 三氧治疗能抑制氧自由基、减轻脂质过氧化反应并改善心肌细胞凋亡。本研究将三氧自体血回输用于围术期的心肌保护治疗，结果表明其能够减轻术后心肌损伤，改善心功能。

本研究发现术前存在冠状动脉病变的患者术后cTnI和cTnT明显升高，且2组患者均在术后12 h达到高峰，这与心肌损伤后cTnI和cTnT表达的时间曲线相一致。此外，本研究于手术当天及术后第1、2天给予患者三氧治疗，结果表明三氧治疗明显降低了术后血浆中cTnI和cTnT的浓度，同时缩短了血浆中cTnI和cTnT恢复至正常的时间，说明围术期三氧治疗具有较好的心肌保护作用。统计学分析发现三氧治疗与时间不存在交互作用，即三氧的治疗效果不随着时间的变化而变化。

TAPSE是反映右心收缩功能的超声心动图指数，其结果不受图像质量的影响[13]。本研究采用经胸心脏超声评价术后不同时间点LVEF和TAPSE的变化，结果表明，患者术后的LVEF和TAPSE均有不同程度的下降，其中以术后12 h最为显著，这也与术后12 h血浆中cTnI、cTnT达到高峰相一致，说明患者心功能受损主要与心肌损伤有关。三氧治疗在一定程度上改善了术后左、右心功能，也减少了术后血管活性药物的使用。

SESSLER D I等[14]研究认为，围术期低血压与心肌损伤有很强的相关性，为了避免围术期低血压对2组患者均衡性的影响，本研究设定了围术期血压维持目标(≥80%基础血压)，结果表明, 2组患者的TWA-MAP无显著差异。CRP、IL-6的增高与心源性猝死和心肌梗死的发生存在显著相关性。本研究结果表明, 2组患者术后CRP和IL-6较术前均有不同程度的升高，但三氧治疗能显著降低CRP和IL-6升高的幅度，而相关分析也表明三氧治疗对cTnI、CRP及IL-6具有显著影响，这表明三氧的心肌保护作用可能与其抗炎作用有关。

本研究也存在一定的局限性: ① 评估心功能时，除了主观测量LVEF、TAPSE外，还应测量客观指标如N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP); ② 三氧的抗炎作用可能与心肌保护作用有关，但本研究纳入的抗炎指标只有CRP和IL-6, 联合其他抗炎指标或可更好地反映其抗炎作用; ③ 本研究主要观察了三氧治疗的临床疗效，未深入探讨其作用机制。总之，三氧自体血回输技术能够减轻围术期的心肌损伤，改善心功能，维持血流动力学的稳定。