张帮健, 韩清涛, 刘义鑫, 杨 昶

(四川省攀枝花市中心医院 麻醉科, 四川 攀枝花, 617000)

为预防健侧肺被术侧肺污染，并保证术野清晰和气道通畅，胸科手术单肺通气(OLV)一般采用双腔支气管导管(DLT)、支气管封堵器(BB)等定位方式[1]。但DLT的管径较粗，有效通气腔较小，对支气管、声带、咽喉部损伤大，对部分困难气道及气管造瘘术后、气道解剖异常患者成功率低，影响插管后气道压力[2]。BB操作相对简单，与其联合使用的单腔导管管径相对较小，创伤小，双肺分隔效果较好，移位发生率也较低[3]。BB良好定位才能保证有效的OLV, 其定位常需借助纤维支气管镜，但由于纤维支气管镜价格及技术等原因的限制，其在基层医院的临床使用中有一定限制。目前尚未有关于BB套囊位置与气道压变化关系的确切报道。本研究探讨基于气道峰压差值变化的BB定位对OLV手术患者定位及应激指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年3月在本院行OLV手术的患者166例为研究对象，其中男100例，女66例。纳入标准: ① 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者; ② 对本研究手术无禁忌证者。排除标准: ① 需要反复进行气管插管者; ② 气管严重痉挛并需要给予药物治疗者; ③ 心、肝、肾功能明显异常者; ④ 有咽喉炎症以及慢性阻塞性疾病者。按照定位方法不同分为观察组81例和对照组85例。2组性别、年龄、体质量指数(BMI)等各项资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法

术前常规禁食8 h, 禁饮2 h, 进入手术室，开放静脉通道，心电监护。麻醉诱导: 咪唑安定0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 丙泊酚1.0～2.0 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射。术中予以吸入1.5%～2.0%七氟烷维持，泵注瑞芬太尼、丙泊酚，维持麻醉深度为脑电双频指数(BIS)为45～60。

观察组采用峰压差值变化定位，将BB尖端朝向手术侧，将BB导管推进，当有轻微阻力且突然消失，并且产生落空感时，则BB通过气管导管远端开口。充气BB套囊，并进行手控呼吸，听诊两肺的呼吸音，当气道阻力大并且两肺无呼吸音时，则BB前端弯曲段已经进入总气管下段。检查套囊的充气管方向，确认BB的尖端弯曲方向朝向手术侧，放气套囊，推进BB深度为1～2 cm, 充气套囊，听诊呼吸音，当手术侧没有呼吸音且健侧呼吸音良好时，则认为BB在主支气管内(手术侧)。经口插入单腔气管导管(导管型号根据术前CT气管内径测量值选择ID7.0-8.5) 21～23 cm的深度，听诊双肺呼吸音对称时，固定导管。根据患者身高将封堵器推进6～8 cm, 直至抵到隔离侧支气管, BB的套囊没有充气，行间歇正压通气(IPPV), 6～8 mL/kg的潮气量, 12次/min的频率, 1∶2吸呼比，保持呼气末二氧化碳(EtCO2)35～40 mmHg, 观察气道峰压(Ppeak)值，BB套囊在充气5～7 mL后观察Ppeak值，采用听诊法确定隔离的效果。

对照组采用纤维支气管镜定位，在可视喉镜将声门暴露后，将气管导管插入，调整堵塞器套囊距隆突开口下左侧约1 cm、右侧约0.5 cm的位置，套囊充气后以套囊近端不超出隆突水平为准，用压力传感器监控支气管堵塞器套囊压力，套囊压力≤20 cmH2O, 在纤维支气管镜下将BB置入隔离侧支气管。

1.3 观察指标

① 记录2组定位成功率、定位时间、插管时间以及不良反应发生情况，不良反应包括声音嘶哑、咽喉痛; ② 记录麻醉诱导后(T0)、确认套囊位置正确行双肺通气(T1)、确认套囊位置正确行OLV(T2)、套囊插入到支气管深处呈置管过深状态行OLV(T3)、套囊退回到支气管开口处呈置管偏浅状态行OLV(T4)的Ppeak、气道平台压(Pplat)、肺动态顺应性(Cdyn)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 定位情况、插管时间以及不良反应发生情况比较

观察组定位成功率、插管时间与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组的定位时间短于对照组，不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组定位情况、插管时间以及不良反应发生情况比较

2.2 呼吸力学指标水平比较

2组Ppeak、Pplat在T1、T2、T3、T4时均高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组Cdyn在T1、T2、T3时均低于T0时, 对照组Cdyn在T1、T2、T3、T4时均低于T0时, 差异有统计学意义(P<0.05)。T1、T2、T3、T4时，观察组Ppeak、Pplat低于对照组, Cdyn高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时点呼吸力学指标水平比较

2.3 血流动力学指标水平比较

观察组MAP、HR在T2、T3时高于T0时, 对照组MAP、HR在T2、T3、T4时高于T0时, 差异有统计学意义(P<0.05)。观察组SpO2在T1、T2、T3时低于T0时, 对照组SpO2在T1、T2、T3、T4时均低于T0时, 差异有统计学意义(P<0.05)。T3时，观察组MAP、HR低于对照组, SpO2高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组不同时点血流动力学指标水平比较

3 讨 论

OLV不仅可缩短患者的手术时间以及住院时间，还可降低术后因创伤导致的死亡率，使部分胸科手术转变成精准、微创的医疗手段，但也伴随着呼吸机相关的肺损伤的发生。手术创伤会造成严重应激反应，激活炎症信号通路，损害组织器官。DLT是行OLV最常用的方法，但导管材质偏硬、管径偏大，对气道的刺激更强，术后咽喉疼痛等并发症较多[4]。BB是新型单肺隔离技术，由单向阀、堵塞管和球囊组成，可利用纤维支气管镜确定球囊位置，并引导气管插管，封堵效果佳，操作简单[5-6]。BB的使用可以避免困难气道和非正常气道患者双腔管插管困难，也可以减少更换单腔导管的麻烦，因此BB已越来越多地应用于胸科手术。

咽喉痛、声音嘶哑是支气管导管行OLV的并发症，与插管的条件深度、术者的技术水平以及手术时间等有关，基于Ppeak差值变化的BB法行OLV时，需要将BB置入，可能会使达到双肺隔离效果的时间延长，导致并发症的发生[7]。本研究中，观察组定位成功率、插管时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05), 观察组的定位时间、不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)。研究结果表明，基于Ppeak差值变化的BB和纤维支气管镜的定位成功率均较高，且插管时间相当，但Ppeak差值变化的BB定位更快、安全性更高。Ppeak、Pplat、Cdyn是常规需要监测的呼吸参数,Ppeak、Pplat过大会对肺造成损伤，而Cdyn下降则会增加气道压力，导致Ppeak、Pplat上升[8-9]。应激反应是围术期常见的身心综合征，过度应激会导致血流动力学发生改变，增大手术风险[10-11]。MAP、HR、SpO2为动力学参数，可反映机体循环系统的稳定性，其波动程度反映应激反应的大小[12-13]。本研究结果还显示，观察组T1、T2、T3、T4时Ppeak、Pplat、Cdyn变化情况显著低于对照组, T3时MAP、HR、SpO2变化情况显著低于对照组。研究结果表明，气道峰压差值变化的BB定位应用于OLV手术，可更有效减轻患者的血流动力学参数的波动，使循环系统维持稳定。原因为基于气道峰压差值变化的BB定位的插管暗度和双腔插管相当，在选择导管口径有较大的自由度，只对生理功能具有较大的影响。急性胸部损伤或者张口困难的患者行OLV，与DLT患者相比，其气道压相对较低，可降低肺内血流，减少肺部气压伤发生，同时对于长期行OLV的患者可减少低氧血症发生[14-15]。

综上所述，与纤维支气管定位比较，基于Ppeak差值变化的BB定位应用于OLV手术患者能够使定位更快、安全性更高，并可有效减少应激反应。但本文研究仍存在不足，仅纳入轻症患者，是否适用于重症患者有待进一步研究，同时对于各指标术后甚至更长时间的变化未进行连续监测，今后需进一步进行大样本、多中心的研究验证。