张 琴

上海市第八人民医院，上海200235

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年患者的常见病和多发病。该病常出现软骨破坏和骨质增生，临床表现为膝关节疼痛、僵硬和功能受限，甚至出现膝关节畸形，严重影响患者的生活质量［1］。研究表明，65岁以上的老年骨性关节炎的发病率达60%～70%，而75岁以上人群其发病率高达85%［2］。目前治疗该病的方式主要是药物和手术治疗［3］。早期功能锻炼有助于改善膝关节功能［4］，配合中医中药治疗可改善患者软骨基质代谢，恢复膝关节功能，提高患者生活质量。近年来，笔者采用强骨胶囊联合早期量化功能锻炼治疗老年KOA患者51例，取得较好的疗效，并发现对核因子抑制蛋白κB（inhibitor kappa B-α，IκB-α）信号通路有一定影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2016年1月至2018年12月在上海市第八人民医院就诊的KOA患者102例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例。观察组中男20例，女31例；年龄60～80岁，平均（72.34±6.34）岁；病程0.6～12年，平均（6.35±0.89）年；单膝36例，双膝15例；膝关节分级：I级4例，Ⅱ级27例，Ⅲ级20例。对照组中男18例，女33例；年龄60～80岁，平均（72.67±59.37）岁；病程0.5～12年，平均（6.08±0.76）年；单膝33例，双膝18例；膝关节分级：I级5例，Ⅱ级27例，Ⅲ级19例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合KOA诊断标准［5］者；2）经医院伦理委员会审核通过，患者知情同意并签署知情同意书者。

1.3 排除标准排除：1）其他原因引起的关节炎者；2）心、肝、肾等重要脏器出现严重的功能不全者；3）有精神疾病或智力障碍者；4）有膝关节手术史或膝关节周围出现感染者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 对照组给予常规综合治疗：1）减轻病变关节的负重；2）对膝关节压痛点进行封闭［利多卡因（金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂，批号：160718）5 mL+曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司，批号：20160806）1 mL］；3）关节腔内注射玻璃酸钠（上海佰加壹医药有限公司，批号：160632）（2 mL，每周1次，连续治疗5周）；4）下肢肌肉锻炼，主要包括双腿伸直抬高或者模仿蹬自行车进行训练，需要循序渐进，5周为1个疗程。

1.4.2 观察组 观察组在对照组的基础上予以强骨胶囊（北京岐黄医药股份有限公司，批号：20160847）每次0.25 g，口服，每日3次。同时给予早期量化功能锻炼治疗：1）入院评估：患者入院后由责任护士向患者家属讲解早期定量锻炼的重要性、流程、方法和对病情的评估，并根据每个患者的情况，制定循序渐进，由简到繁，强度和幅度从小到大的方案。2）个体化量化功能锻炼方案：根据确定的锻炼方案，将股四头肌舒缩、抬臀运动、上肢扩胸运动和踝泵运动等锻炼方法教授患者和家属，待患者完全掌握后，开始循序渐进地治疗。身体素质比较差的患者，要求起始锻炼不超过10 min，抬臀运动离床即可；对于身体素质较好的患者，可以增大锻炼强度，锻炼时间建议15 min左右为宜，抬臀运动离床2 cm，踝关节背伸角度可以超过90°。5周为1个疗程。3）发放量化锻炼表，在表格内设定锻炼项目，1 h内完成4个项目的全部内容，结束时在相应的栏目打“√”。在每天查房时，评价效果，制定第二天的锻炼方案，没有达到目的地帮助其改进。4）出院后指导：出院前1天对患者及家属进行健康宣教，并为患者发《放量化锻炼表》，并注明各个时间段的锻炼要求和目标。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 使用奎森指数评分表［6］进行评分，并根据疗效指数评定优良率。优：疗效指数≥80%；良：疗效指数≥50%，＜80%；可：疗效指数≥25%，＜50%；差：疗效指数＜25%。

疗效指数（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%

总有效率（%）=（优+良+可）例数/总病例数×100%

1.5.2 膝关节功能1）根据麦克马斯特大学骨关节炎指数［6］对疼痛、僵硬和日常活动进行评分，总共有24个参数，疼痛评分为0～20分，僵硬评分为0～8分，日常活动评分为0～68分，分数越高病情越重。2）膝关节屈曲度：0度为伸直状态，将膝关节最大限度的屈伸，并测量其变化；3）骨内压：胫骨近端用26号骨髓活检穿刺针与骨皮质表面垂直旋转刺入松质骨内，抽出针芯，在穿刺针的套管腔及套口内缓慢注满肝素生理盐水，迅速接通骨内压测量仪及骨内压记录仪并进行测定。

1.5.3 中医证候评分 根据疼痛和晨僵等4项主症的严重程度分为轻、中、重，分别计1、2、3分；怕冷和腰膝无力等3项次症，根据无、有分别计0、2分，总分0～21分，分数越高症状越严重。

1.5.4 实验室指标 治疗前后抽取清晨静脉空腹血约3 mL，常温下静置1 h后，离心机中以离心半径13.5 cm，4000 r/min离心15 min，将上清液保存在-80℃的冰箱中。检测白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、高敏C反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、IκB-α，采用酶联免疫反应法检测P65和P50水平。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组优23例，良15例，可11例，差2例，总有效率96.08%（49/51）；对照组优15例，良18例，可8例，差10例，总有效率80.39%（41/51），两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 膝关节功能膝关节疼痛、僵硬、日常活动等评分和屈曲度两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后膝关节疼痛、僵硬和日常活动评分较治疗前明显降低（P＜0.05），而屈曲度较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组较对照组明显改善（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后膝关节功能变化比较（±s）

表1 两组治疗前后膝关节功能变化比较（±s）

注：a表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.3 中医证候评分及骨内压中医证候积分、骨内压两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组较对照组降低更明显（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候评分及骨内压比较（±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分及骨内压比较（±s）

注：a表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.4 IL-6、TNF-α及hs-CRP水平IL-6、TNF-α和hs-CRP水平两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组较对照组明显降低（P＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比较（±s）

表3 两组治疗前后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比较（±s）

注：a表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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2.5 IκB-α、P65及P50水平IκB-α、P65和P50水平两组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组较对照组降低更明显（P＜0.01）。见表4。

表4 两组治疗前后IκB-α、P65及P50水平比较（±s）

表4 两组治疗前后IκB-α、P65及P50水平比较（±s）

注：a表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

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3 讨论

KOA是一种慢性进展性疾病，常常累及周围肌肉组织。早期常规的功能锻炼在一定程度上可起到治疗作用，但由于多为被动接受，患者参与程度不够。同时护士对患者缺乏针对性指导和监督，故很难形成实际效果，也很难对患者的锻炼形成客观评价和有针对性的改进锻炼计划，故锻炼效果很难达到预期的效果。本研究采用早期量化功能锻炼，护士可以根据量化表切实保证患者锻炼的连续性和规范性，同时调动患者的积极性和主动性，为完成既定的量化目标奠定基础。早期量化锻炼能够明显促进患者血液微循环，改善膝关节部位的血液供应，同时可以改善关节的活动度，提高局部的代谢率，从而减慢对骨关节功能的损害。强骨胶囊具有补肾、强骨、止痛之效。其有效成分骨碎补总黄酮能够改善调节骨激素紊乱，调节骨代谢中的细胞因子，从而达到抗炎和改善微循环的作用［7-9］。本研究结果表明，强骨胶囊联合早期量化功能锻炼可明显降低证候积分，降低活动或者安静时骨内压力，并且能够明显提高膝关节的功能。

IL-6由成骨细胞和软骨细胞分泌，是炎症急性期的重要调节因子［10-11］。TNF-α对软骨胶原的合成具有抑制作用，引起软骨细胞外基质的破坏，活跃破骨细胞，参与软骨炎症和破坏过程［12］。hs-CRP是肝脏分泌的急性时相蛋白，与膝关节的疼痛和肿胀呈正相关，是反映膝关节炎症程度的重要指标［13］。本研究结果表明，与对照组比较，观察组患者IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明显降低，说明强骨胶囊和早期量化功能锻炼能够促进膝关节局部炎症的吸收，抑制炎症反应。此外，观察组患者IκB-α、P65和P50水平明显降低。研究表明，NF-κB激活后能与炎症因子在特定的结合位点结合，具有诱导炎症反应，对软骨的破坏具有促进作用［14］，其可能的机制是NF-κB以P65和P50异二聚体的形式在胞内环境中与IκB-α结合后，促进炎症因子的爆发性释放，导致膝关节炎症的加重［15］。

综上所述，强骨胶囊联合早期量化功能锻炼治疗老年KOA疗效显著，可改善症状，促进膝关节功能恢复，其机理可能与抑制NF-κB通路有关。