刘东升，刘娜，李彬，张天昊，孙亚召

本文报道了1例冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）伴消化道出血的患者，患者第1次手术于回旋支及右冠状动脉（冠脉）均植入支架，期间因口服双联抗血小板药物而引起反复消化道出血及贫血，第2次手术缘于De Winter综合征引起的急性非ST段抬高型心肌梗死，为减少口服抗血小板药物的时长，选择药物涂层球囊处理前降支病变，术后应用吲哚布芬替代阿司匹林肠溶片，有效改善了消化道出血。该病例病程迁延，病情复杂，我们采用药物涂层球囊与吲哚布芬联合，有效解决了冠脉病变与消化道出血之间的矛盾。

1 病例

患者，男性，81岁，主因“间断胸痛3月，加重5 d”于2019-7-24入院。患者于3月前劳力后出现胸痛，部位主要在胸骨体中下段，波及心前区，无明显后背部闷痛及双肩、双上肢的放射痛，时间不超过10 min，经休息后可缓解。5 d前上述症状加重，发作频繁，伴背部及左上肢放射痛，且时间延长。门诊以“冠心病”收入院。既往高血压病史30年，最高180/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。无手术及外伤史，无过敏史，无烟酒嗜好。体格检查：T 36.5℃，P 76 次/min，R 19 次/min，BP 150/65 mmHg，心肺无明显阳性体征。心电图示：窦性心律，心率68 次/min，Ⅰ、aVL导联T波倒置。超声心动图示：各房室腔内径正常，室间隔及左室后壁正常，室壁运动及左室收缩幅度正常，左室射血分数（LVEF）52%，二尖瓣及主动脉瓣少量返流。胸片未见明显异常。冠脉CTA可见多支病变，重度狭窄。实验室检查：血红蛋白117.5 g/L（正常值130～175 g/L），红细胞压积36.68%（正常值40%～50%），余无明显异常。初步诊断：①冠心病 不稳定型心绞痛；②高血压病3级（很高危）。9 d后行冠脉造影术，显示均衡型冠脉，前降支近至中段不规则狭窄90%，第一对角支由病变段发出，近段局限性狭窄85%（图1A），回旋支中远段弥漫性不规则狭窄95%（图1B），右冠中远段弥漫性狭窄90%（图1C）。权衡利弊后先处理回旋支及右冠，分别植入2.75×33 mm支架各1枚（图1D，图1E）。术后给予阿司匹林肠溶片100 mg，氯吡格雷75 mg行双联抗血小板治疗。患者术后第3 d复查血常规，显示血红蛋白 89.0 g/L，红细胞压积27.7%，较前明显下降，考虑消化道出血可能性大，查便潜血阳性，立即给予禁食水、抑酸以及补充肠外营养等治疗，同时停用阿司匹林肠溶片，改为单联抗血小板治疗。3 d后复查血红蛋白97.0 g/L，红细胞压积31.1%，便潜血恢复阴性，此后复查血常规结果稳定，考虑出血停止，恢复口服双联抗血小板药物治疗，持续口服泮托拉唑片。于术后第12 d顺利出院。

2月后，患者因再发胸痛、黑便、头晕及乏力于2019-9-26入院。入院查体：T 36.0℃，P 72 次/min，R 18 次/min，BP 150/58 mmHg，面色苍白，心肺无明显阳性体征。血红蛋白67.9 g/L，红细胞压积22.7%，便潜血阳性。补充诊断：消化道出血，贫血。再次停用阿司匹林肠溶片，同时给予禁食水、抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，分次给予悬浮红细胞10个单位输注，血色素逐步回升。2019-10-3复查血常规示：血红蛋白120.4 g/L，红细胞压积38.82%。 2 d后顺利出院，出院前恢复口服双联抗血小板药物。

5个月后，患者因胸痛加重半天于2020-3-7再次入院。入院查体：T 36.0℃，P 77 次/min，R 20 次/min，BP 130/70 mmHg，心肺无明显阳性体征。心电图示：窦性心律，心率90 次/min，V2～V5导联可见ST段上斜形压低伴T波高尖，aVR导联ST段轻度抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，符合De Winter ST-T改变（图2A）。实验室检查示：血红蛋白77.0 g/L，红细胞压积25.8%，便潜血阴性，肌钙蛋白I 2597.0 pg/ml（正常值0～34.2 pg/ml），肌酸激酶（CK）406.0 U/L（正常值50～310 U/L），肌酸激酶同工酶（CKMB）45.0 U/L（正常值0～25 U/L），肌红蛋白697.3 ng/ml（正常值0～70 ng/ml）。考虑患者为De Winter综合征样急性非ST段抬高型心肌梗死。根据文献报道，De Winter综合征虽无明显ST段抬高，但应属于前降支近段的完全闭塞或次全闭塞病变，有急诊术的指征，遂行急诊冠脉造影术，显示前降支近中段弥漫性不规则狭窄95%～99%，第1对角支由病变段发出，开口至近段弥漫性不规则狭窄90%（图1F），回旋支及冠脉原支架通畅，未见明显再狭窄。造影结果显示前降支病变性质符合De Winter综合征特点，需紧急处理。鉴于患者长期存在消化道出血及贫血，为有效缩短口服双联抗血小板药物时间，决定行药物涂层球囊扩张术，先用Quantum Maverick 2.5×15 mm后扩球囊以12 atm扩张病变，而后使用Goodman 2.5×13 mm棘突球囊以10 atm扩张病变，可见病变处预处理效果理想，最后使用SeQuent Please 3.0×20 mm药物涂层球囊以10 atm扩张维持60 s（图1G）后释放，术后即刻效果理想（图1H）。术后心电图可见De Winter样改变消失（图2B），住院期间间断给予悬浮红细胞共6个单位输注，血色素逐渐恢复正常。出院前查血红蛋白97.0 g/L，红细胞压积32.3%，便潜血阴性，继续给予双联抗血小板药物口服。

图1 冠脉造影及PCI术

图2 第2次手术前后心电图变化（A：术前心电图显示De Winter样改变；B：术后心电图演变为胸前导联T波低平）

1月后，患者再次因黑便、心悸、胸闷于2020-4-10入院。入院查体：T36.3℃，P 67 次/min，R 20 次/min，BP 154/67 mmHg，心肺无明显阳性体征。查血红蛋白65.0 g/L，红细胞压积23.1%，便潜血阳性。考虑再次出现消化道出血，再次停用阿司匹林肠溶片，同时给予禁食水、抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，并分次给予悬浮红细胞共8个单位输注，后血色素逐步回升，出院前复查血红蛋白133.8 g/L，红细胞压积43.02%，出院前为减少患者再次出现消化道出血的风险，将阿司匹林肠溶片更换为吲哚布芬片100 mg 2/d口服。出院后1月停硫酸氢氯吡格雷片，改吲哚布芬片单药抗血小板，随访至今无心绞痛、消化道出血及贫血发生。

2 讨论

De Winter综合征这一概念由荷兰鹿特丹心内科医生De Winter[1]等于2008年首次提出，通过回顾性研究发现，在1532例LAD近段急性闭塞患者中，有30例患者的心电图并未出现典型的前壁导联ST段抬高，而表现为ST段压低，心电图特点为[1,2]：①胸前V1～V6导联“J”点压低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波群通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬，J点抬高在0.2～2 mm间；⑤可伴有下壁导联的ST段中度压低。此后国内大量文献报道证实De Winter综合征是需要紧急处理的前降支急性闭塞[3,4]，本病例在第3次住院时的心电图符合De Winter综合征心电图特点，心肌酶学改变符合急性心肌梗死诊断标准，冠脉造影显示符合前降支近段次全闭塞特点，完全符合De Winter综合征的特点，符合急诊开通血管的指征。

该患者的另一特殊之处在于其同时伴有消化道出血，研究[5]表明该情况多见于老年患者，且合并高血压、糖尿病、脑梗死等疾病，治疗困难。大量文献[6-8]报道对于该类患者，首选均为泮托拉唑等质子泵抑制剂与硫酸氢氯吡格雷联用，该患者治疗中多次使用该方案，但仍频发消化道出血，故进一步调整治疗方案成为首要任务。

当前情况下，反复发生消化道出血的风险极大，唯一可能降低风险的方式是缩短抗血小板药物服用时长，而患者出现De Winter综合征后，开通次全闭塞的前降支迫在眉睫，故针对前降支病变使用药物球囊则是首选治疗方案。药物涂层球囊可适用于有高出血风险的患者，包括既往出血史及胃溃疡患者，单纯使用药物涂层球囊患者，术后口服双联抗血小板时间为1～3个月，为降低出血风险的关键（表1）。

表1 患者数次住院期间红细胞相关指标变化情况

患者术后1月再次发生消化道出血，更换抗血小板药物的种类成为关键，吲哚布芬是目前唯一可逆的选择性多靶点抗栓药，通过抑制血小板COX-1、减少血栓烷素A2的生成等多种途径来发挥抗血小板聚集的作用。由于可逆性抑制COX-1，几乎不影响胃肠道粘膜PG的合成，胃肠道反应少[9]，不但降低了消化道出血风险，同时抗栓疗效显著。