司 阳，朱 琳，商洪涛

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一种常见慢性肝脏疾病，近年来，发病率逐年升高且呈低龄化趋势。其中2型糖尿病患者合并NAFLD常见。有研究表明，其患病率为57.0%～80.0%[1]。糖尿病周围神经病变为糖尿病最常见微血管并发症之一，关于糖尿病周围神经病变合并NAFLD的调查国内尚未见相关文献报道，本研究调查了住院2型糖尿病周围神经病变患者NAFLD患病率，通过分析糖尿病微血管并发症相关因素与NAFLD的相关性，有助于了解糖尿病周围神经病变发生和进展的各种促发因素和作用机制，对疾病的干预具有重要意义。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年1月至2020年5月本院内分泌科收治的住院糖尿病周围神经病变患者(符合1999年世界卫生组织诊断标准)409例，既往无脑血管病变及腰椎病史，排除其他疾病引起的神经病变，排除药物、酒精、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏恶性肿瘤、伴发全身疾病的继发性脂肪性肝病等疾病；其中男227例，女182例；平均年龄(58.38±12.70)岁；平均糖尿病病程(83.22±76.56)个月。根据B超检查结果分为NAFLD组(173例)和无NAFLD组(236例)。本研究经南京中医药大学附属医院伦理委员会审查并批准(2018NL-108-02)。

1.1.2诊断标准 糖尿病周围神经病变的诊断参考中国2型糖尿病防治指南(2017版)神经病变部分[2]。NAFLD的诊断参照中华医学会肝病学分会2010年脂肪肝诊断标准[1]。代谢综合征(MS)及其相关组分的诊断参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[3]。

1.2方法

1.2.1资料收集 采集2组患者糖尿病病程、合并疾病、收缩压、舒张压等，记录身高、体重，并计算体重指数(BMI)。

1.2.2超声检查 由专业影像学医师采用飞利浦超声诊断仪进行彩色多普勒超声腹部(肝、胆、胰、脾)常规检查。

1.2.3实验室检查 由受过专业培训的医师对2组患者进行糖尿病周围神经病变的筛查。采集2组患者禁食8 h后于次晨空腹静脉血检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、尿素氮、肌酐、糖化血红蛋白、尿酸、空腹血糖、空腹胰岛素(FINS)、空腹C肽、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、尿清蛋白/肌酐等。

2 结 果

2.12型糖尿病周围神经病变患者NAFLD患病率与性别、年龄的关系 409例患者中检出NAFLD者173例(42.3%)，其中女性NAFLD患病率为46.7%,男性NAFLD患病率为40.6%，不同性别患者NAFLD患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。50～<60岁NAFLD发病率最高，60岁前后患病率比较，差异有统计学意义(P<0.05);50岁前男性发病率略高于女性，50岁以后女性发病率则明显高于男性，60～<70岁女性发病率模型高于男性，差异均有统计学意义(P<0.05)；男性40岁前发病率最高，50～<60岁达第二高峰；女性则在50～<60岁发病率最高。见图1。

图1 糖尿病周围神经病变患者NAFLD与年龄、性别的关系

2.2糖尿病周围神经病变患者NAFLD与MS 409例糖尿病周围神经病变患者中MS及各组分患病率分别为MS 15.2%，高血压56.4%，肥胖/超重43.0%,高TG/低LDL-C 50.6%。NAFLD组患者超重/肥胖、血脂紊乱、MS均明显高于无NAFLD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。随MS异常数目增加，NAFLD患病率逐渐升高。见图2。4种代谢异常者较单纯糖尿病周围神经病变者患病率风险增加5.9 倍，差异有统计学意义(P<0.05)。

1:糖尿病；2：糖尿病、1种MS组分；3：糖尿病、2种MS组分；4：4种MS组分。

表1 2组患者MS、各组分患病率比较[n(%)]

2.3糖尿病周围神经病变合并NAFLD危险因素分析 校正年龄、性别后与无NAFLD组比较，NAFLD组患者糖尿病病程明显缩短,BMI、收缩压、空腹C肽、尿微量清蛋白/肌酐、糖尿病肾病患病率，以及肝脏损害指标——AST、ALT、r-GT均明显升高，代谢紊乱损害更明显，FINS、胰岛素抵抗指数、TG、TC均明显升高，HDL-C明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者脑梗死发病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。BMI、TG与NAFLD呈独立正相关，糖尿病病程与后者呈独立负相关。见表3。

表3 各自变量对糖尿病周围神经病变的多因素logistic回归模型分析

3 讨 论

NAFLD是最常见的肝脏疾病，其患病率因诊断方法，以及患者年龄、性别、种族而异，据文献报道，在成年人群中患病率为20%～40%[4-6]。在韩国，2型糖尿病患者NAFLD患病率是健康人群的2倍[7]。本研究纳入的研究对象为糖尿病周围神经病变患者，该人群糖尿病病程超过8年，NAFLD患病率为42.3%，较苏宏业等[8]报道的新诊断2型糖尿病脂肪肝患病率为56.7%有所下降，与周健等[9]报道的住院2型糖尿病脂肪肝患病率为42.1%相似。此外，本研究患者MS患病率为68.0%(278/409)，NAFLD组患者超过3/4人群患有MS，随着代谢异常的增多，NAFLD患病率逐渐升高。可见NAFLD与MS关系密切，二者之间具有较高的重叠率。因此，对该人群进行NAFLD筛查和干预具有积极意义。

本研究中NAFLD在老年人群的患病率较非老年人群减少，且差异有统计学意义(P<0.05),与国内文献报道的非糖尿病患者NAFLD患病率与年龄增加而增加不一致[1]。男性在50岁前发病率高于女性，50岁后女性发病率则模型高于男性，这一变化可能与女性绝经期有关。有研究表明，绝经可增加腹部脂肪堆积，与晚期绝经期女性体内存在微量脱氢表雄酮有关[10]。ABILDGAARD等[11]研究表明,绝经后妇女雌激素水平下降与胰岛素抵抗相关。

本研究结果显示，NAFLD组患者糖尿病肾病发病率、尿微量清蛋白/肌酐均明显高于无NAFLD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。推测脂肪肝可通过胰岛素参与血管并发症的发生和发展，其机制可能为在胰岛素抵抗状态下脂肪细胞及其分泌的脂肪因子发生变化，释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、C 反应蛋白、白细胞介素-6、纤溶酶原激活物抑制剂-1等，通过多种途径导致血管反应性改变及慢性内皮损伤；此外，游离脂肪酸水平升高引起的“脂毒性”导致内皮功能损伤，从而参与了血管并发症的发生和进展[12]。

本研究多因素回归分析结果显示，糖尿病病程、BMI、TG是糖尿病周围神经病变合并NAFLD的影响因素。其中糖尿病病程与NAFLD呈独立负相关，BMI、TG呈独立正相关。TG、BMI是糖尿病合并脂肪肝的危险因素与国外相关文献报道一致[13]。BALLANTYNE等[14]研究表明，脂肪组织可通过释放脂肪细胞因子途径参与调节血糖和胰岛素代谢，增加瘦素和降低脂联素而加重肥胖患者胰岛素抵抗，随着病情进展，2型糖尿病周围神经病变患者体重下降，体内脂肪分布减少，产生的脂肪细胞因子及炎性细胞因子均减少，胰岛素抵抗及脂质紊乱改善，可能是糖尿病病程为脂肪肝保护因素的原因。

综上所述，通过限制饮食、加强运动、降低体重等积极干预代谢紊乱，改善胰岛素抵抗，监测蛋白尿，有望逆转脂肪肝，进一步防止糖尿病血管并发症的发生、发展。