张 帅，高春华，俞 超，盛运云

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一项高级器官支持技术在危重症临床领域中的应用越来越普遍[1]。ECMO器官支持技术费用高昂，护理要求高，涉及细节颇多，步骤繁琐，护理行为稍有不慎就会影响整体临床治疗效果，甚至造成严重安全不良事件。查检记录单可以在短时间内快速对重要环节进行质量检查，借此保障整体安全，是一项公认的安全管理工具。为提高ECMO支持治疗的监护质量，结合科室实际情况，浙江大学医学院附属第一医院重症医学科设计了ECMO护理查检记录单应用于临床，取得了良好的效果，现报道如下。

1 记录单的设计

通过回顾性调查与根因分析，发现目前临床发生ECMO相关并发症主要由于床边护理过程缺乏全面评估，忽视细节，未及时发现造成的。因此，基于临床现状和需求，设计ECMO护理查检记录单。该记录单正面为眉栏、每班评估记录、每小时评估记录。眉栏部分包括日期、姓名、住院号、床号、主要诊断、模式。每班评估记录与每小时评估记录具体项目参照相关文献[2-7]，其中每班评估记录包括管道护理、仪器检查、实验室指标等，每小时评估记录与危重患者病情流程记录实时匹配。监测内容包括激活全血凝固时间(ACT)、出血、血栓、氧饱和度(SpO2)、吸入氧气浓度(FiO2)、体温(T)、仪器设备查检与参数(ECMO主机、氧合器、空氧混合器、控温仪等)以及患者情况等。见表1。

2 临床应用

患者ECMO上机成功后第一时间启用ECMO护理查检记录单，责任护士按照记录单每班评估内容逐项评估；交接班时，交班护士与接班护士共同按照记录单评估内容于床边共同逐项评估，评估结果无异议后记录。记录单主要涉及ECMO机器运行和ECMO导管相关亚专科内容，每小时评估记录的项目则按病情实时填写。每张记录单均留档保存患者病历中，每天由护理质控组长督查完成质量，包括：眉栏填写完整，表格各项填写真实、规范、及时、有效，签全名。当患者转科、出院或死亡时，病历质控护士再次检查ECMO所有记录的完整性和规范性。每份记录单随患者病历保存，交病案室管理。

3 效果评价

3.1 评估方法

3.1.1每班评估与记录时间

比较记录单使用前后每班评估与记录平均时间(护士每次交接班时评估与记录时间和÷总交接班次数)。

3.1.2护理关键点遗漏率

ECMO患者由护理质控组长督查每班次24项护理关键点(除最近一次实验室结果)的质量情况，记录并保存质控查检单，同时点对点反馈给责任护士及时改进。护理关键点遗漏计数参照查检内容项目，若每班评价记录中缺失一项未查检或错误记录为遗漏计数1次；每班包含7～9个每小时评估记录，只要一项护理关键点缺失1个时间点评估记录或错误记录为该项遗漏计数1次。比较使用记录单前后ECMO患者护理关键点遗漏率，护理关键点遗漏率=(护理关键点遗漏总数÷班次÷24)×100%。

表1 ECMO护理查检记录单

3.1.3ECMO相关并发症

比较使用记录单前后ECMO患者ECMO相关出血、感染、血栓，ECMO系统异常等并发症发生率(各类并发症发生例数÷患者例数)。1例患者发生多次同种并发症皆计为1例。

3.2 结果

回顾收集2016年6月至2017年12月未使用ECMO护理查检记录单的16例ECMO患者，护理关键点遗漏总数为4 275项，涉及856班次，护士评估与记录时间和为13 324 min；2018年1月至2019年6月使用ECMO护理查检记录单的22例ECMO患者，护理关键点遗漏总数为990项，涉及995班次，护士评估与记录时间和为10 074 min。记录单使用前ECMO患者每班护理评估与记录平均时间为15.57 min，护理关键点遗漏率20.81%(4 275÷856÷24)。记录单使用后ECMO患者每班护理评估与记录平均时间为10.12 min，护理关键点遗漏率4.15%(990÷995÷24)。记录单使用前ECMO相关并发症的发生率：出血37.50%(6/16)、感染43.75%(7/16)、血栓18.75%(3/16)、ECMO系统异常18.75%(3/16)。记录单使用后ECMO相关并发症的发生率：出血22.73%(5/22)、感染9.09%(2/22)、血栓13.64%(3/22)、ECMO系统异常4.55%(1/22)。

4 体会

4.1 ECMO护理查检记录单可提高工作效率并确保护理质量

对ECMO患者进行规范化护理评估与查检记录的意识随着ECMO护理查检记录单的推广使用在ICU日常工作中得到潜移默化的增强。通过该记录单逐项查检记录及组长抽查监督，能有效保障ECMO患者护理措施的落实。记录单使用能促使ECMO患者护理工作流程变得顺畅，以此提高护理工作效率，保障医疗安全与护理质量。在未使用记录单时，护士对ECMO支持患者进行评估、核查与记录，凭主观想象，不仅费时，而且常导致评估不全面、记录不完整。在设计专项记录单后，目的明确，针对性地指导责任护士对具体项目进行评估、核查与记录，不容易发生护理观察要点缺项漏项的事宜。护士在评估与记录上所用时间从15.57 min减短至10.12 min，护理关键点遗漏率从20.81%下降至4.15%。评估与记录所用时间在保证护理质量的前提下缩短了评估时间，进一步提升了临床护士的工作效率。

4.2 预防和减少ECMO相关并发症

ECMO救治低成功率与ECMO运行期间发生并发症及处理不当有极大关联。ECMO并发症主要包括两部分,即患者机体并发症和ECMO系统各种异常[8]。患者机体并发症为手术切口及插管部位出血、血栓、感染等，Vieira等[5]报道出血发生率为45.70%，血栓发生率为22.12%，感染发生率为9.44%。记录单中设计了出血、尿色、ACT、血栓等观察项目，每小时评估记录增加护士对ECMO并发症的关注度和警觉性，促使其早期发现，能尽早对并发症进行预防和实施处置措施。同时，记录单中设计ECMO管道刻度、管路固定、管路连接紧密性、管路下皮肤情况的评估与记录，利于护士观察、关注并处置。因此，临床使用记录单后，避免了ECMO运行期间患者不必要的机体和ECMO系统功能异常的并发症，结果显示ECMO患者出血发生率、血栓发生率、感染发生率、ECMO系统异常发生率等并发症均呈下降趋势。