邵素青,李 若,陈 淼,胡丹元

温州医科大学附属第二医院,浙江温州 325000

脑卒中又称中风、脑血管意外，是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。失语症是脑卒中患者常见的后遗症之一，原因为急性脑部血管的病变导致大脑语言中枢系统受损，多以语言听说读写能力部分或者全部丧失为主要临床表现[2]。脑卒中及其后遗症严重影响了患者日常生活能力。有研究显示，脑卒中患者发生语言功能障碍时，照顾者以及医护人员更关注患者的言语功能康复，而忽略了患者的日常生活能力的康复[3]。为了提高脑卒中失语症患者生活质量，本研究对脑卒中失语症患者进行调查，并分析其日常生活能力康复的影响因素，为临床的康复治疗提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过温州医科大学附属第二医院伦理委员会的审查批准，患者及家属均自愿参与本研究，签署知情同意书。采用目的抽样方法，选取2018年1月至2019年6月在医院住院治疗的脑卒中失语症患者作为研究对象。纳入标准：符合脑卒中的诊断标准[4]，经过脑部CT或者核磁共振检查确诊为脑卒中；为第1次发病，在温州医科大学附属第二医院进行治疗；发病1周内采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表(CRRCAE)[5]评估确诊为失语症(CRRCAE得分<90分)；入院后完善相关入院手续以及相关检查，并且能完成3个月的随访评估。排除标准：合并其他严重心肺功能疾病者；伴随意识、视听障碍以及精神疾病者；患病前认知功能部分或者完全丧失者。样本量估算：根据Logistic回归分析对样本量估算要求，样本量应取变量数的5～10倍，本研究共涉及12个变量，考虑到15%的流失率，最终样本量为69～138。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

该调查表包括性别、年龄、文化程度、饮酒史、吸烟史、病灶是否累及皮层。

1.2.2家庭功能量表(Family Assessment Device,FAD)

该量表由Roberts等[6]在1982年研制形成，由张莹等[7]于2012年进行汉化翻译成中文版，包括家庭与社会关系、家庭与家庭内部系统关系、家庭与个体关系3个维度共25个条目，每个条目对应3个问题(现在是什么状况，应当是什么状况，对您来说有多重要)，采用Likert等级评分法，“几乎没有”赋分1分到“极多”赋分7分，再采用Porter记分法[6]，测量每个条目内容的现实状况与期望之间的差异，产生差异分，差异分的范围为0～6分，差异分值的绝对值计入总分，25个条目差异分总分范围为0～150分，差异分得分越高表明受试者对家庭功能越不满意，现实状况与期望的差异性比较大。各维度的Cronbach’sα系数为0.69～0.90，具有较高的信效度。

1.2.3美国国立研究所脑卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)

该量表用于评估脑卒中患者的神经损伤严重程度，共包括11个条目，采用Likert等级评分法，“完全不影响”赋分1分到“非常影响”赋分4分，总分范围为11～44分，得分越高表明患者的神经损伤程度越严重，该量表的Cronbach’sα系数为0.796[8]，内部一致性信度较好。

1.2.4CRRCAE

该量表用于评估患者的失语症状，包括自发言语、听语理解、复述能力、命名能力4个维度，9个分测验，共计30个条目，采用Likert等级评分法，“提示后答错”赋分1分到“规定时间内完全回答正确”赋分6分，总分为30～180分，得分越低，失语症状越严重，各维度的Cronbach’sα系数均>0.8，具有较高的信效度[5]。

1.2.5非语言认知功能评估量表(Non-Language-Based Cognitive Assessment,NLCA)

该量表由吴积宝[9]编制，用于评估患者的非语言认知功能，包括记忆力检测(20个图形)、视空间能力检测(13个图形)、注意力检测(30个图形)、逻辑推理能力检测(8个图形)、执行力检测(9个图形)5个维度共计80个图形，在10 s内能识别并记住1个图形计1分，否则为0分，量表总分为0～80分，得分越高表明认知功能越好。该量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系数为0.836。

1.2.6半量化Berg平衡量表(BBS)

该量表用于评估患者平衡功能，将患者的平衡功能从易到难分为了 14 个项目，采用0～4级Likert等级评分法，总分为0～56分，根据得分将患者分为3种功能状态，得分0～20分为坐轮椅状态、21～40分为辅助步行状态、41～56分为独立行走状态，总分≤40分预示有跌倒的高风险。该量表的Cronbach’sα系数为0.827，具有良好的信效度[10]。

1.2.7Barthel指数评定量表(BI)

该量表用于评估患者的日常生活能力，由20个条目组成，采用0～5级评分法进行评分，总得分为100分，得分越高表明患者的日常生活能力越好，BI评分>60分代表日常生活能力康复良好，≤60分代表日常生活能力康复效果不佳。该量表Cronbach’sα系数为0.832，具有良好的信效度[11]。

1.3 调查方法

该研究的相关资料均由研究组成员在患者入院1周内一对一收集，问卷当场完成，对于患者有疑问的地方，当场进行解释，指导其填写完问卷资料。患者出院后3个月再次复查时，由研究组成员在门诊对复诊患者一对一采用BI评估日常生活能力，当场完成问卷并回收。所有研究组成员在研究开始前均通过统一的培训和指导，所有调查都采用相同的指导语。出院后3个月调查结果根据BI指数(>60分、≤60分)将患者划分为日常生活康复能力良好组和不良组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学处理，由双人核对数据资料，逐一录入SPSS系统。对于一般资料中的吸烟史、饮酒史等分类变量，采用频数进行统计描述；入院1周时的FAD、NIHSS、CRRCAE得分等定量资料，采用均数±标准差进行统计描述。单因素分析中两组间定量资料的比较采用两独立样本t检验；分类变量资料的比较采用x2检验；等级资料采用非参数检验。采用Logistic回归对脑卒中失语症患者日常生活能力康复影响因素进行统计分析。所有检验均采用双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中失语症患者的一般资料

入院1周内发放问卷143份，收回有效问卷109份，有效回收率为76.2%；患者出院后3个月复查时发放BI 109份，回收109份，有效回收率100.0%。最终本组纳入109例患者，患者的一般资料见表1。

2.2 脑卒中失语症患者的各量表得分

本组109例患者，FAD总分51～133分，平均(88.57±15.83)分；NIHSS总分12～38分，平均(23.96±8.35)分；CRRCAE总分57～88分，平均(83.87±15.03)分；NLCA总分45～61分，平均(52.71±9.68)分；BBS总分17～52分，平均(32.09±14.38)分；入院1周内BI总分26～58分，平均(41.07±18.36)分；出院后3个月BI总分51～79分，平均(63.72±16.25)分，其中BI总分>60分73例、≤60分36例。

2.3 脑卒中失语症患者日常生活能力康复单因素分析

根据出院后3个月BI评分情况，将109例划分为日常生活能力康复良好组73例、不良组36例。单因素分析显示，两组脑卒中失语症患者的年龄、吸烟史、病灶是否累及皮层例数，入院1周时的FAD、NIHSS、BBS的得分比较，差异有有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 脑卒中失语症患者一般资料及日常生活能力康复单因素分析

2.4 影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的Logistic回归分析

以单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以出院后3个月日常生活能力康复是否良好作为因变量，建立Logistic回归模型，自变量赋值见表2。结果显示年龄，吸烟史，病灶是否累及皮层，入院1周FAD、NIHSS、BBS得分对脑卒中失语症患者日常生活能力康复预测作用具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复水平变量赋值情况

表3 脑卒中失语症患者日常生活能力康复水平影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 脑卒中失语症患者日常生活能力康复水平的现状分析

脑卒中患者发生失语症时，患者及家属对其非言语认知领域的康复重视度不够高，日常生活能力的康复会受到一定的影响[3]。本研究显示，脑卒中失语症患者在入院1周时的日常生活能力均比较差，109例患者BI评分均<60分，经过3个月康复后，只有73例(66.97%)患者日常生活能力康复水平达到了良好，BI评分>60分，由此可见仍有部分患者日常生活能力的康复效果不佳。王冉等[12]的研究显示，脑卒中患者入院就诊治疗时的日常生活能力得分为(73.20±9.74)分，在通过家庭远程康复治疗后，其日常生活能力评分得到了较大的改善和提高，脑卒中患者的日常生活能力康复水平相对比较高。该研究无论是在康复治疗前的日常生活能力得分还是在康复治疗后的康复效果上均优于本研究，分析原因可能是因为本研究中纳入的是脑卒中失语症患者，其病情更严重，发病时的生活自理能力更差，出院后也没有进行有效干预，因此日常生活能力康复效果不佳。

3.2 脑卒中失语症患者日常生活能力康复水平的影响因素分析

3.2.1年龄

回归分析结果显示，年龄是影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的因素(P<0.05)，即年龄越大的脑卒中失语症患者的日常生活能力康复效果越差。有研究显示年龄越大的患者认知功能会相对较差[13]。年龄越大的患者对脑卒中后日常生活能力康复训练的认知不够高，康复训练的积极性和主动性不够强，影响了训练的效果；另一方面可能是因为年龄越大的患者，身体的健康状况相对较差，康复的效果也不如低龄脑卒中患者。在本研究中≥70岁的脑卒中失语症患者占比为58.72%(64/109)，康复不良组中超过70岁的脑卒中失语症患者占比为80.56%(29/36)，可见康复不良组大部分均为高龄患者，提示对于高龄的脑卒中失语症患者，医务人员和家属需要提高其对日常生活能力康复锻炼的认知，增强其进行康复锻炼的积极性和主动性。

3.2.2吸烟史

回归分析结果显示，吸烟史是影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的因素(P<0.05)，即既往有吸烟史的患者日常生活能力康复效果不理想。有临床研究显示吸烟是脑卒中的高危影响因素[14]，可能有吸烟史的患者病情更严重，日常生活能力恢复起来更困难；烟草中的尼古丁会加重患者的颅脑损伤，导致患者有视觉空间障碍，不能集中注意力[15]，不能专注于日常生活能力的康复锻炼，所以达不到较好的效果。因此有心脑血管疾病的患者，需要戒烟，对于已经发生了脑卒中的患者更需要戒烟，限制尼古丁的摄入，缓解对颅脑的损伤。

3.2.3病灶是否累及皮层

回归分析结果显示，病灶是否累及皮层是影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的因素(P<0.05)，即病灶累及皮层脑卒中失语症患者的日常生活能力康复较困难。本研究中康复不良组的患者中病灶累及皮层的达到63.89%(23/36)，通过NIHSS评估脑卒中患者神经损伤的严重程度，康复不良组患者的评分为(30.25±7.49)分，远高过康复良好组患者的NIHSS评分(17.74±5.29)分，可见康复不良组患者的神经损伤更严重。脑卒中患者的病变累及皮层后，会对脑神经造成不同程度的损伤，脑神经控制了肢体的运动功能，因此患者的肢体运动功能也会受限，在康复期进行功能锻炼时难度也较大，障碍较多，需要耗费的时间和精力更多，其康复状况就相对较差，恢复到接近正常水平的可能性相对较低。因此，脑卒中失语症患者需要在发病的早期,甚至在出现心脑血管疾病时立即需要进行功能锻炼，预防疾病加重累及患者的大脑皮层，进而影响其后期的日常生活能力的康复。

3.2.4家庭功能

回归分析结果显示，家庭功能是影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的因素(P<0.05)，即FAD得分越低的患者日常生活能力康复的越好。本研究中康复不良组患者的FAD评分为(109.27±23.18)分，处于中等偏下的水平，这与刘宏丽等[16]的研究相一致。FAD得分越低患者对家庭功能越满意，家庭成员对其日常生活自理能力的康复锻炼会越支持，在出院后的康复中可能会更注重患者的日常进食、穿衣、如厕等生活自理能力的训练。由此可见家庭功能是影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的重要因素，建议未来开展对于脑卒中失语症患者的干预模式探索研究时，可以以患者的家庭功能为切入点，提高患者的家庭支持系统，促进患者的康复。作为脑卒中失语症患者的家庭成员，肩负着患者后期日常生活能力康复锻炼的重要责任，医务人员需要对家庭成员进行鼓励，提高家庭成员辅助患者进行日常生活能力康复锻炼的主动性和积极性，促进患者的康复和预后。

3.2.5神经损伤程度

回归分析结果显示，神经损伤程度是影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的因素(P<0.05)，即NIHSS得分越高的脑卒中失语症患者出院后的日常生活能力康复越差。这可能和脑卒中失语症患者的疾病严重程度有关，发病时神经系统受到损伤后，会对脑卒中失语症患者的肢体协调和平衡能力都有影响。日常生活自理能力包括穿衣、扣扣子、进食、梳头等这些精细的肢体活动的能力，神经损伤后，其肢体活动能力会严重受影响，在患者发病时，神经损伤严重的患者肢体活动能力相对较差，后期的日常生活能力的康复效果也相对较差。因此，脑卒中失语症患者在发病早期需要积极进行康复锻炼，以防疾病损伤了神经系统；并且对于脑卒中患者也可以进行神经功能的电刺激疗法，修复患者损伤的神经系统，提高肢体运动的协调性，促进康复锻炼。

3.2.6平衡能力

回归分析结果显示，平衡功能是影响脑卒中失语症患者日常生活能力康复的因素(P<0.05)，即BBS得分越低的脑卒中失语症患者出院后的日常生活能力康复越差。BBS是用来评估脑卒中患者平衡能力的工具，得分越低，患者的平衡能力越差。在患者的疾病早期，平衡能力越差的患者，其在出院后的活动能力相对较差，可能在居家康复期，进行穿衣、进食、如厕等日常生活能力的康复锻炼时也相对比较困难，在这方面的训练可能也相对比较少，大部分患者都会完全依赖家属和陪护的帮助才能进行日常生活。可见为了更好地促进患者的日常生活能力的康复，在患者发病的早期即进行干预改善患者早期的平衡能力。在住院期间，康复理疗师需要对患者的站立平衡能力进行训练和指导，提高患者独立站立的平衡能力；同时需要对患者的家属进行培训，指导患者家属在出院后陪伴患者进行平衡能力的训练，促进患者日常生活自理能力的康复。