宋杨 潘亚娟 韩婷婷

脊柱手术在老年人群中较为常见，且随着我国人口老龄化的加剧，脊柱手术病例数呈递增趋势[1]。虽然通过手术能改善病人症状，提高病人生活质量，但由于病人年龄较大，脏器储备功能下降，再加上心、肺、肝等重要脏器衰退，病人对手术创伤的耐受性下降。零缺陷干预模式属于新型管理理念，打破了传统管理中人必定会犯错误的理念，以无缺点作为干预目标，倡导工作过程中尽可能避免存在的失误，强化预防理念，实现预见性干预[2]。神经电生理监测是采用多模式监测技术监测处于危险状态的神经系统，评估神经系统功能完整性的方法。它有助于发现脊髓神经损伤等并发症，并及时采取有效的措施进行干预。因此，神经电生理的干预能减少神经损伤发生率，指导临床治疗[3]。本研究以老年脊柱手术病人为研究对象，探讨神经电生理监测联合零缺陷干预模式在老年脊柱手术病人中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年12月至2020年9月我院老年脊柱手术病人86例为研究对象，按照随机数字表平均分为对照组和观察组。对照组43例，男27例，女16例；年龄60～84岁，平均(70.46±5.72)岁；BMI为20～27，平均23.23±1.61；颈椎手术13例，胸腰椎手术30例；合并症：高血压7例，糖尿病2例，高脂血症3例。观察组43例，男29例，女14例；年龄61～85岁，平均(70.53±5.78)岁；BMI为20～26，平均23.14±1.53；颈椎手术15例，胸腰椎手术28例；合并症：高血压6例，糖尿病3例，高脂血症4例。2组性别、年龄、BMI及合并症比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合脊柱手术治疗适应证，且病人年龄≥60岁；(2)为单独颈椎、胸椎或腰椎手术，且病人均能耐受；(3)认知水平正常，具有完整的基线资料和随访资料。排除标准：(1)术前具有癫痫、老年痴呆等严重精神疾病；(2)血液系统疾病、凝血功能异常或具有癫痫史者；(3)合并脑外伤、术前谵妄史或严重肝肾功能异常者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用零缺陷干预模式。(1)构建零缺陷干预模式：构建手术室护理质量管理体系，做好手术室动态过程中的监控，进一步规范干预程序，积极落实责任，保证每一位干预人员明确自身的职责与义务，提高干预的主动性；全面构建约束与奖励机制，严格遵循“零缺陷”原则。(2)积极开展术前访视及安全核查：手术前加强病人术前访视，积极开展病例讨论，严格参照个体情况制定干预计划，并做好术前准备，强化心理干预和健康宣教；手术前由手术医师、麻醉医师及手术室护士等完成病人身份核查，确认无误后签字。(3)输液管理：进入手术室后帮助病人建立静脉通道，强化无菌操作；手术过程中根据病人的耐受性，巡回护士加强病人生命体征监测，合理地补充药物。(4)其他：手术过程中加强温度(23℃)、湿度(55%)调节，适当加温灌注与血制品，加强病人呼吸机通气干预，降低围术期寒战发生率；加强病人体位调节，充分暴露手术视野，做好病人保温处理；对于压疮高危病人，帮助病人垫海绵垫或硅胶垫，协助病人翻身；加强手术室消毒干预，保证所有的操作均严格遵循无菌操作；术后给予生理盐水冲洗病人体腔，降低围术期感染。

1.3.2 观察组：在对照组基础上联合神经监测。(1)监测方法。采用Nicolet Endeavor CR 10导神经电生理监测仪对病人围术期神经电生理监测，采用体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)、肌电图(EMG)联合监测系统对病人进行监测。具体方法如下：调节手术室温度、湿度，对于胸椎手术病人，采用SEP与经头颅电刺激MEP进行监测；对于颈椎、腰椎手术病人，采用SEP、经头颅电刺激MEP与自发EMG监测。(2)监测标准。SEP监测标准：以手术开始时的SEP图线作为基线，短期内2次出现波幅降幅超过50.0%或潜伏期延长>10.0%；经头颅电刺激MEP预警标准为“全”或“无”；自发EMG预警标准：术中伴有爆发性或连续性电位。对于术中出现异常病人或达到预警标准时可考虑停止手术，干预后7 d对病人效果进行评估。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期指标：记录2组术中出血量、手术时间、下地活动时间、肛门排气时间、进食时间及住院时间。

1.4.2 炎性应激反应指标：2组术前、术后7 d次日取外周空腹血3 mL，离心后采用ELISA法(试剂盒购自于苏州艾莱萨生物科技有限公司)测定病人血清IL-6、IL-8、TNF-α水平；采用日立7600全自动生化分析仪测定病人血清皮质醇(Cor)及去甲肾上腺素(NE)水平。

1.4.3 并发症发生率：记录2组术后感染、肠梗阻及胃肠道减压发生率。

1.4.4 满意度及依从性：2组干预后7 d采用通用依从性调查问卷对满意度(护理方法、护理内容及服务态度)及依从性(康复锻炼、定期复查及遵医用药)进行调查，每项总分100分，≥90分为满意/依从[4]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件处理数据，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围术期指标比较 2组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后下地活动时间、肛门排气时间、进食时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2 2组炎性应激反应指标水平比较 2组干预前血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor及NE水平差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后7 d，2组血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor及NE水平均高于干预前(P<0.05)，且观察组上述炎性应激反应指标水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组炎性应激反应指标水平比较

2.3 2组并发症发生率比较 观察组术后总并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生率比较(n，%，n=43)

2.4 2组依从性及满意度比较 观察组对护理方法、护理内容、服务态度的满意度及康复锻炼、定期复查、遵医用药的依从性均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组依从性及满意度比较(n，%，n=43)

3 讨论

脊柱手术是一种入侵式操作，手术创伤、麻醉，再加上老年病人身体机能退化等，导致病人围术期应激反应强烈[5]。既往研究表明，老年脊柱手术病人应激反应明显，可能与病人对疾病、手术方法等缺乏认识有关[6]。同时，术中用到的器械、设备未严格遵循无菌操作等，均能增加围术期并发症发生率。零缺陷干预模式属于一种新型干预模式，是当前兴起的指导理念之一，其打破了传统干预理念，将指导思想定义为主观努力是避免犯错误的途径，以无缺点作为护理目标，倡导医护人员应避免过程中的失误，避免事后补救，强化预防理念，倡导事前积极处理、预防，实施预见性的干预。零缺陷干预模式在提高病人主观能动性的同时，提高了手术安全性，能最大限度地避免前事的缺陷，充分体现了前控制观念。同时，零缺陷干预模式能强化医护人员的管理意识，有助于提高手术室的整体质量。

神经电生理监测是一门新兴的技术，常用的监测方法包括：SEP、MEP、EMG监测，主要包括监测与定位2种技术[7]。监测是对术中神经通路的完整性进行评估，而定位则是对解剖上不确定的神经结构进行功能上的鉴定与保护。因此，手术过程中神经电生理监测能反映术中神经功能完整性的变化，能及时发现病人围术期的生命体征变化情况，可为临床干预提供参考依据，避免病人术中发生神经不可逆性损害，降低病人围术期应激反应[8]。本研究结果显示，2组手术时间、术中出血量差异无统计学意义，而观察组术后下地活动时间、肛门排气时间、进食时间及住院时间均短于对照组，说明神经监测联合零缺陷干预模式能缩短病人术后恢复时间，利于病人康复。观察组干预后血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor及NE水平均低于对照组，提示神经监测用于老年脊柱手术病人中能降低病人围术期应激反应。另外，观察组的总并发症发生率显著低于对照组，病人对护理方法、护理内容及服务态度的满意度高于对照组，康复锻炼、定期复查及遵医用药的依从性高于对照组，提示神经监测联合零缺陷干预模式能降低老年脊柱手术病人的并发症，提高病人的治疗依从性。

综上所述，神经监测联合零缺陷干预模式用于老年脊柱手术病人手术过程中，能减轻手术创伤，降低炎性应激反应及术后并发症发生率，有助于提高病人依从性，值得推广应用。