王宗燕 韩军民 邢晗 许春奇

轮状病毒（Rotavirus，RV）感染是小儿腹泻的重要病因之一，具有起病急骤、病情变化迅速等特点，可引起病理性变化，甚至累及心脏、肝脏等多种脏器功能损伤，严重影响患儿生长发育［12］。目前临床针对RV 腹泻尚无特效药物，主要采用纠正脱水、饮食疗法等综合处理，但受小儿胃肠道发育不完善、机体抵抗力差等因素影响，部分患儿预后改善不甚理想。因此，探索一种有效评估小儿RV 腹泻治疗及预后的指标具有重要临床价值。近年来，多项研究表明［34］，RV 感染时心肌酶活性异常升高，主要表现为肌酸肌酶（creatine kinase，CK）、肌酸肌酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CKMB）异常升高。另有研究指出［5］，RV 感染通常伴随水分流失，可影响水电解质平衡，导致血钾、血钠大量丢失。然而现阶段关于心肌酶、电解质在评估小儿RV 腹泻预后中的价值临床尚缺乏循证支持。故本研究尝试探讨心肌酶、电解质在小儿RV 腹泻治疗及预后评估中的价值。详情如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月安徽医科大学附属宿州医院儿童感染科收治的小儿RV 腹泻90例，根据治疗7 d 后预后分为治愈组（n=64）、未愈组（n=26）。纳入标准：①均符合RV 腹泻诊断标准［6］；②大便RV 抗原检测呈阳性，③大便外观呈稀水或蛋花样，且大便次数≥3 次/d；④所有研究对象监护人签署知情同意书；排除标准：①近3 d 内有止泻剂或收敛剂等药物服用史者；②合并心脑肝肾等重要脏器器质性损害者；③合并代谢性疾病、自身免疫系统疾病或神经系统疾病者；④监护人存在听力障碍、语言障碍或精神异常。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

①基线资料收集：采用调查问卷收集所有研究对象性别、年龄、病程、大便次数、呕吐次数、体温、脱水程度、发病季节、有无心肌损害、继发肠道细菌感染等内容。②心肌酶、电解质检测：分别于治疗前、治疗1、3、7 d 后空腹取外周静脉血5 mL，采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司BS2000型全自动生化分析仪测定CK、CKMB、血钠、血钾水平。③治疗方法：所有研究对象均予以维持水电解质平衡、停止进食高脂肪且不易消化食物、抗病毒等综合治疗，连续治疗7 d。

1.3 预后评估标准［7］

呕吐、腹泻等症状全部消失，大便性状、颜色恢复正常且次数≤2 次/d 为治愈；上述症状明显改善，大便性状、颜色恢复正常且次数为3～5 次/d为显效；上述症状有所控制，大便性状、颜色有所改善为疗效不明显；未达到上述标准为无效。将治愈+显效纳入治愈组、将疗效不明显+无效纳入未愈组。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；小儿RV 腹泻预后的影响因素采用Logistic回归分析；心肌酶与电解质相关性采用Pearson相关性分析，绘制受试者工作特征（ROC）曲线得到曲线下面积（AUC），检验心肌酶、电解质对小儿RV 腹泻预后的评估价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料

两组性别、年龄、病程、大便次数、呕吐次数、体温、发病季节比较，差异无统计学意义（P＞0.05），脱水程度、心肌损害、继发肠道细菌感染比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 两组基线资料比较［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

基线资料性别（男/女）年龄（岁）病程（d）大便次数（次/d）呕吐次数（次/d）体温（℃）脱水程度轻度中度重度发病季节春季夏季秋季冬季心肌损害治愈组（n=64）38/26 1.36±0.18 2.25±0.51 4.25±1.26 1.99±0.59 38.65±0.59未愈组（n=26）14/12 1.29±0.23 2.31±0.64 4.54±1.08 2.08±0.63 38.71±0.42 t/χ2值0.232 1.540 0.469 1.029 0.643 0.472 P 值0.630 0.128 0.640 0.306 0.522 0.638 53（82.81）11（17.19）0（0）9（34.62）13（50.00）4（15.38）3.787＜0.001 11（17.19）8（12.50）21（32.81）24（37.50）4（15.38）6（23.08）9（34.62）7（26.92）1.984 0.576有无2（3.13）62（96.87）7（26.92）19（73.08）9.141 0.003继发肠道细菌感染有无4（6.25）60（93.75）8（30.77）18（69.23）7.614 0.006

2.2 两组心肌酶、电解质指标水平

未愈组治疗1、3、7 d 后CK、CKMB 高于治愈组，血钠、血钾低于治愈组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前、治疗1、3、7 d 后心肌酶、电解质指标水平（±s）Table 2 levels of myocardial enzymes and electrolytes before treatment，1 D，3 D and 7 d after treatment in the two groups（±s）

表2 两组治疗前、治疗1、3、7 d 后心肌酶、电解质指标水平（±s）Table 2 levels of myocardial enzymes and electrolytes before treatment，1 D，3 D and 7 d after treatment in the two groups（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

时间治疗前n 组别治愈组未愈组t 值P 值治愈组未愈组t 值P 值治愈组未愈组t 值P 值治愈组未愈组t 值P 值64 26治疗1 d 后64 26治疗3 d 后64 26治疗7 d 后64 26 CK（U/L）141.64±33.77 142.38±35.62 0.093 0.926 115.54±20.38a 128.61±23.76a 2.627 0.010 101.69±18.05a 116.85±20.11a 3.494 0.001 91.65±15.67a 107.38±17.88a 4.142＜0.001 CK-MB（U/L）53.76±6.55 55.81±4.28 1.471 0.145 38.39±4.01a 46.68±5.18a 8.149＜0.001 31.74±3.65a 39.82±4.27a 9.056＜0.001 24.45±6.85a 35.63±7.51a 6.825＜0.001血钠（mmol/L）104.38±5.61 102.75±7.04 1.158 0.250 124.86±8.39a 112.25±7.48a 6.660＜0.001 130.84±10.41a 119.49±9.77a 4.770＜0.001 143.76±11.46a 125.25±10.84a 7.051＜0.001血钾（mmol/L）3.09±0.38 2.97±0.40 1.338 0.185 3.97±0.50a 3.58±0.45a 3.448 0.001 4.61±0.76a 3.94±0.63a 3.971＜0.001 4.97±0.68a 4.36±0.59a 4.000＜0.001

2.3 心肌酶与电解质的相关性

经Pearson相关性分析，治疗7 d 后CK、CKMB与血钠、血钾均呈负相关性（P＜0.05）。见表3。

表3 心肌酶与电解质的相关性Table 3 Correlation between myocardial enzymes and electrolytes

2.4 小儿RV 腹泻预后的影响因素

Logistic回归分析显示，心肌损害、继发肠道细菌感染、治疗7 d 后CK、CKMB、血钠、血钾是小儿RV 腹泻预后的重要影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 小儿RV 腹泻预后的多因素Logistic 回归分析Table 4 multivariate logistic regression analysis of RV diarrhea in children

2.5 心肌酶、电解质评估小儿RV 腹泻预后的价值

ROC 曲线显示，治疗7 d 后CK、CKMB、血钠、血钾评估小儿RV 腹泻预后的AUC 分别为0.782、0.548、0.797、0.890，联合评估的AUC 为0.921，评估价值得到显著提高（P＜0.05）。见图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

据统计［8］，每年全球死于RV 感染人数约达45.34 万，约占5 岁以下儿童总人数的5%。因此，临床应加强对小儿RV 腹泻治疗与预后的重视。

相关研究显示［9］，RV 感染除诱发消化道疾病外，还可引起心肌损伤，发生率可达20%～60%，严重危及患儿生命安全。CK 是一种器官特异性的肌酸激酶，CKMB 是其同工酶，二者均可评估心肌损害程度［10］。盛欢等［11］研究已证实，监测CK、CKMB 表达变化有助于准确掌握RV 肠炎患儿并发心肌损害病情。本研究中，RV 腹泻未愈患儿治疗1、3、7 d 后CK、CKMB 高于治愈患儿。说明小儿RV 腹泻治疗效果与CK、CKMB 存在一定关系。进一步经Logistic多因素回归分析，治疗7 d 后CK＞96.19 U/L、CKMB＞27.68 U/L 是小儿RV 腹泻预后的独立危险因素。结合王荣花等［12］研究考虑上述机制可能在于RV 溶细胞作用及病毒诱导产生细胞毒T 淋巴细胞可直接引起心肌损害，且RV 感染侵袭导致的脱水、酸中毒等，亦可加剧心肌缺血、血氧，释放大量氧自由基，损害心肌功能，进而导致CK、CKMB水平显著升高，进而加重病情程度，加大治疗难度，从而对治疗效果及预后产生一定影响。推测在未来可将心肌酶作为评估小儿RV 腹泻治疗及预后的重要指标。另外，有学者指出［13］，RV 非结构蛋白NSP4 可诱导细胞内钙离子大量聚集，促使氯离子外流，降低细胞对钠离子的吸收，破坏电解质平衡，从而促进腹泻发生。阮金德等［14］通过128例RV 性肠炎患儿还发现，电解质紊乱是患儿合并心肌损害的危险因素。本研究显示，血钾、血钠低表达可能影响小儿RV 腹泻治疗效果，这可能归因于RV 感染一定程度会引发腹泻次数增加、钾大量丢失等症状，降低肾调节功能，减少肾血流量与血容量，削弱二氧化碳结合力，导致机体钾、钠含量不足，最终形成恶性循环，影响治疗效果与预后改善。由此可见，动态监测RV 腹泻患儿机体电解质变化趋势有助于指导临床评估治疗效果，及时调整治疗方案，促进预后改善。

本研究经Pearson相关性还发现，治疗7 d 后小儿RV 腹泻CK、CKMB 与血钠、血钾均存在负相关性，表明小儿RV 腹泻心肌损伤可能与RV 感染所致电解质异常有关，二者有助于反映RV 腹泻病情程度，利于指导临床及时有效治疗。ROC 曲线，显示，治疗7 d 后CK、CKMB、血钠、血钾联合评估小儿RV 腹泻预后的AUC 优于上述指标单一评估。提示联合监测心肌酶、电解质有助于提高小儿RV 腹泻预后评估价值，为临床开展有效治疗方案、促进预后改善提供一定参考依据。

综上所述，心肌酶、电解质与小儿RV 腹泻治疗效果相关，二者动态联合监测可为临床制定个性化治疗方案、评估预后提供循证支持。但本研究不足之处在于纳入病例数较少，导致研究结果可能存在一定偏倚，有待今后扩大样本量进一步深入分析。