吴秋萍 吴海丰 黄远江 周贵忠

流行病学调查显示，肺结核合并乙肝病毒感染（Hepatitis B Virus，HBV）发生率约为29.8%～45.3%，抗结核药物联合治疗及HBV 本身的长期活动均会在一定程度上损伤肝功能，导致药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，DILI）的发生，甚至引发肝功能衰竭，严重威胁患者生命安全［1］。血清因子是目前临床快捷方便的诊断方式，前白蛋白（Prealbumin，PA）、胆碱酯酶（Cholinesterase，ChE）均由肝脏合成，其中PA 属于糖蛋白质，半衰期仅12 h，其血清水平能准确反映肝脏合成功能，是早期肝功能损伤的特异性指标［2］；而ChE 以同工酶形式存在于体内，能反映肝脏炎症活动度及纤维化等多种病理损伤，二者均随着肝损伤程度加重而减少［3］。另外，肝脏内γ-谷氨酰转移酶（Gamma-Glutamyl Transferase，GGT）多存在于细胞膜及微粒体，参与谷胱甘肽的合成，肝脏受损时血清中GGT 水平升高［4］。基于此，本研究将探讨血清PA、ChE、GGT 水平联合诊断DILI 的价值。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取海南医学院第二附属医院2016年1月至2019年12月155 例肺结核合并HBV 感染患者作为研究对象，均符合《肺结核基层诊疗指南（2018年）》中肺结核诊断标准［5］；均经痰涂片病原学检查确诊有结核分枝杆菌感染、HBV 感染；HBV 表面抗原阳性，HBV-DNA≤1×105copies/mL；均为首次发病；既往未使用过免疫调节抑制剂、抗HBV、抗结核杆菌药物；患者均签署知情同意书。排除自身免疫实性肝病、糖尿病、严重感染；精神或意识障碍无法配合治疗或检查；恶性肿瘤；合并严重心、脾、肺等重要脏器功能障碍；近期感染甲肝或丙肝病毒。所有患者均给予抗结核治疗，根据是否发生DILI 分为观察组（n=109）与对照组（n=46）。其中观察组男55例，女54 例；平均年龄（43.98±7.85）岁。对照组男25 例，女21 例；平均年龄（44.12±7.49）岁。两组基线资料（性别、年龄）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

①治疗方法：所有患者均口服利福平（0.45 g/d）、异烟肼（0.3 g/d）、吡嗪酰胺（1.5 g/d）、乙胺丁醇（0.75 g/d）等药物强化联合抗结核治疗，治疗期间给予复方甘草酸苷片护肝治疗。②血清生化指标检测：治疗1 周后所有患者均采集5 mL 空腹静脉血，以3 500 r/min 的速度离心10 min，离心半径为10 cm，分离得到血清，采用全自动生化分析仪（成都恩普生医疗科技有限公司，批准文号：川械注准20172400129），PA 采用免疫透射比浊法测定，ChE采用丁酰硫代胆碱法测定，试剂盒均购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；GGT、ALT、AST 采用速率法测定，试剂盒购自深圳市雷诺华科技实业有限公司；HBV-DNA 病毒载量采用PCR-荧光探针法测定，试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司。③DILI 程度评估：参考《药物性肝损伤诊治指南》［6］根据血清清蛋白（TP）与白蛋白（ALB）结果计算清蛋白/球蛋白（A/G）比值，并据此评估DILI 程度：其中A/G 值＞1.5 为正常；A/G 值1～1.5 为轻度肝损伤，总胆红素（TBil）＜2.5 μmol/L，国际标准化比值（INR）＜1.5；A/G 值＜1 为重度肝损伤，TBil≥2.5 μmol/L，INR≥1.5。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0 对数据进行分析，计量资料采用（）表示，两组间比较采用独立样本t检验对比；血清PA、ChE、GGT 与ALT、AST、HBV-DNA病毒载量相关性采用Pearson 相关系数模型；用Logistic 进行多因素回归分析；采用ROC 曲线，获取曲线下面积（AUC），联合诊断实施Logistic 二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清PA、ChE、GGT、ALT、AST、HBV-DNA病毒载量比较

观察组血清PA、ChE 水平低于对照组，GGT、ALT、AST、HBV-DNA 病毒载量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清PA、ChE、GGT、ALT、AST、HBV-DNA 病毒载量比较（±s）Table 1 Comparison of serum PA，ChE，GGT，ALT，AST，HBV-DNA viral load between 2 groups（±s）

表1 两组血清PA、ChE、GGT、ALT、AST、HBV-DNA 病毒载量比较（±s）Table 1 Comparison of serum PA，ChE，GGT，ALT，AST，HBV-DNA viral load between 2 groups（±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 109 46 PA（mg/L）187.56±60.58 296.74±95.03 8.573＜0.001 ChE（U/L）3236.19±487.45 4720.76±664.31 15.480＜0.001 GGT（U/L）212.53±69.51 116.29±38.36 8.829＜0.001 ALT（U/L）68.15±22.06 37.62±12.39 8.808＜0.001 AST（U/L）74.14±23.28 35.05±11.57 10.824＜0.001 HBV-DNA（×103IU/mL）15.91±5.10 10.32±3.21 6.874＜0.001

2.2 血清PA、ChE、GGT 与ALT、AST、HBV-DNA病毒载量相关性

Pearson 相关性分析，血清PA、ChE 与ALT、AST、HBV-DNA 病毒载量呈负相关，GGT 与ALT、AST、HBV-DNA 病毒载量呈正相关（P＜0.05）。见表2。

表2 血清PA、ChE、GGT 与ALT、AST、HBV-DNA 病毒载量相关性Table 2 Correlation between serum PA，ChE，GGT and ALT，AST，HBV-DNA viral load

2.3 血清PA、ChE、GGT 与DILI 的关系

以肺结核合并HBV 感染患者是否发生DILI 作为因变量（否=0，是=1），将ALT、AST、HBV-DNA 病毒载量等其他因素控制后，以血清PA、ChE、GGT 作为自变量（以所有患者平均值为界：≤平均值=1，＞平均值=2），Logistic 回归分析显示，血清PA、ChE、GGT 仍与DILI 显著相关（P＜0.05），见表3。

表3 血清PA、ChE、GGT 与DILI 的关系Table 3 The relationship between serum PA，ChE，GGT and DILI

2.4 血清PA、ChE、GGT 对DILI 的诊断价值

ROC 曲线结果显示，血清PA、ChE、GGT 三者联合诊断DILI 的AUC 为0.955，95%CI为0.909～0.982，敏感度为94.50%，特异度为86.96%，显著优于单独诊断（P＜0.05）。见表4、图1。

表4 血清PA、ChE、GGT 对DILI 的诊断价值Table 4 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT for DILI

图1 血清PA、ChE、GGT 对DILI 的诊断价值Figure 1 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT for DILI

2.5 观察组不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平

观察组重度DILI 患者血清PA、ChE 低于轻度DILI 患者，GGT 水平高于轻度DILI 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平比较（±s）Table 5 Comparison of serum PA，ChE，GGT levels in the observation group with different degrees of DILI（±s）

表5 观察组不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平比较（±s）Table 5 Comparison of serum PA，ChE，GGT levels in the observation group with different degrees of DILI（±s）

组别重度DILI 患者轻度DILI 患者对照组F 值P 值n 40 69 46 PA（mg/L）139.22±46.22 215.58±71.53 296.74±95.03 48.384＜0.001 ChE（U/L）2862.47±425.10 3452.84±503.77 4720.76±664.31 137.875＜0.001 GGT（U/L）245.63±58.41 193.34±46.39 116.29±38.36 81.108＜0.001

2.6 血清PA、ChE、GGT 对DILI 程度的诊断价值

根据表5中不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平绘制ROC 曲线，结果显示，血清PA、ChE、GGT 三者联合诊断DILI 的AUC 为0.965，95%CI 为0.912～0.991，敏感度为97.50%，特异度为84.06%，优于单独诊断（P＜0.05）。见表6、图2。

图2 血清PA、ChE、GGT 对DILI 程度的诊断价值Figure 2 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT to the degree of DILI

表6 血清PA、ChE、GGT 对DILI 程度的诊断价值Table 6 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT to the degree of DILI

3 讨论

我国是肺结核与乙肝高发地区，二者合并甚至相互交叉感染在临床也较为常见，但常用抗肺结核药物对肝脏具有一定损害作用，此时若终止治疗则会导致病情恶化，而继续治疗则会加重肝脏损伤，形成DILI［7-8］。因此，临床应对DILI 进行早期监测诊断，及时调整治疗方案，减少药物对肝脏的不可逆损伤。

传统生化指标如TP、ALB 等能在一定程度上反映肝脏合成功能，但此类指标用于合并肺结核的患者检测过程中易发生误诊，诊断准确性有待进一步提升。肝脏是多种重要因子合成与转归的重要器官，任何急慢性肝损伤均会在一定程度上影响其水平，PA、ChE 等因子均可在肝脏中大量合成。相关研究表明，PA 含量降低是肝脏疾病预后不良的独立危险因素［9］；而刘书宏等［10］学者指出，ChE 在慢性乙型肝炎患者中与肝功能密切相关，有助于病情评估及预后判断。基于此，本研究对二者水平进行检测分析，结果显示发生DILI 患者PA、ChE 水平更低，且与肝功能、HBV-DNA 载量密切相关。其中PA 属于急性时相蛋白，参与机体功能调节，促进淋巴细胞成熟，增强机体免疫力，甚至在抗肿瘤方面具有潜在作用，能反映生理病理状态［11］；同时，肝脏是ChE 合成的唯一器官，并广泛分布于神经组织，能明确反映肺结核合并HBV 感染患者抗结核治疗中肝纤维化、炎症活动度等病理损伤及肝脏合成与储备功能，是肝损伤的可靠标记物［12］；有研究指出，病毒性肝炎肝硬化患者ChE 水平明显降低，能在一定程度上反映Child-pugh 分级情况，对疾病诊断具有一定参考价值［13］。而乙肝病情加重及抗结核药物应用导致肝脏功能受损时，炎症反应加重、肝脏细胞变性坏死，会导致合成分泌的PA、ChE 减少，另外肺结核会刺激乙酰胆碱过量分泌，并负反馈作用于ChE，降低其活性，本研究进一步Logistic 回归分析提示上述二者水平是DILI 发生的独立危险因素。同时随着DILI 程度加重，二者水平呈逐渐降低趋势，因此，血清PA、ChE 检测能较好反映肝脏合成分泌功能，可作为早期肝损伤的敏感性指标。

GGT 普遍存在于脏器组织，肝组织居于第3 位，但血清中90%以上GGT 来自于肝脏，是其作为肝脏病情评估指标的重要原因［14］。临床研究发现，GGT检测在肝脏疾病诊断中具有重要价值，有助于各种肝脏疾病的临床诊治工作的开展，具有重要临床意义［15］。本研究结果显示两组间及不同DILI 程度间GGT 比较均有差异，且与肝功能、乙肝病情密切相关。发生DILI 患者肝脏组织炎症反应加重，会加剧细胞膜通透性，导致肝脏内GGT 渗漏至血清中，其水平显著升高，可达正常水平10 倍左右［16］。因此GGT 可作为临床诊断鉴别肺结核合并HBV 感染患者发生DILI 的敏感指标。另外，本研究为进一步探讨上述三个血清因子的检测价值，通过绘制ROC 曲线，结果显示血清因子联合检测对DILI 的诊断及其程度的鉴别价值高于单一检测，表明联合检测能提高对DILI 早期诊断及病情评估的应用价值。

综上所述，肺结核合并HBV 感染患者发生DILI时PA、ChE、GGT 水平明显异常变化，且与病情密切相关，可作为DILI 早期诊断的检测指标推广应用。