方晶晶，王金波，应立平

自20 世纪末Reich等[1]第一次完成腹腔镜肝切除术以来，腹腔镜下肝切除术以其微创、快速康复等诸多优点逐渐在全球快速发展。然而术中精确定位病灶及确保切缘阴性是重点。虽然术中超声在病灶精准定位方面效果不错，但无法确保病灶切缘阴性。近年来吲哚菁绿（ICG）荧光导航成像技术[2-3]在微创肝脏外科切除中蓬勃发展，实现了肿瘤切缘可视化。但是临床工作中，有些肝脏微小病灶无法通过术前增强CT或MR、术中超声及术中视诊和触诊发现。术中超声对于肝脏微小病灶检出率及定位较术前超声、增强CT 或MR 具有较为明显的优势，但对于肝脏表浅病灶，检出率不理想；而术中荧光显像可弥补术中超声的缺陷，可发现肝表浅病灶。因此术中超声联合荧光显像可明显提高肝脏微小病灶的检出率，精确定位，确保切缘阴性，使得腹腔镜肝病灶切除安全、有效及精准[4-5]。本文回顾性分析行ICG 荧光导航结合术中B超腹腔镜肝多发微小肿瘤切除的4 例患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年1—4 月宁波大学附属人民医院收治的4 例肝多发微小肿瘤患者，均为男性，年龄41 ～70 岁；4 例均为原发性肝癌，其中1 例合并胆总管结石，皆有肝硬化；术前Child-Pugh 分级为A 级，ICG 15 min 滞留率为5.2%～17.7%。纳入标准：（1）体力PS评分0 ～2 分，肝功能A ～B 级；（2）术前AFP、PIVKA-Ⅱ短期内升高明显或处于高水平状态＞4 个月；（3）术前影像学提示微小肝癌且多发，最大直径＜3 cm，数目2 ～3 个，无重要血管侵犯。排除标准：（1）对ICG 或碘过敏；（2）合并门静脉高压的严重肝硬化；（3）合并中重度黄疸患者。

1.2 方法 术前3 d 患者行ICG 滞留率实验，术前20 ～24 h 按0.4 mg/kg 经外周静脉推注25 mg ICG[6]。患者气管插管全身麻醉，术中采用荧光导航系统，取常规平卧位，常规探查腹腔，腹腔镜下荧光显象，确定直接显像的病灶位置、数目及结合B 超确定周围血管情况，电刀于肝脏表面标记预切线。在超声吸引装置（CUSA）、超声刀协助下切除病灶，离断肝实质过程中在ICG导航指引下调整肝脏切面，保护重要血管的同时确保足够的切缘。对于荧光不直接显影的深部病灶，先予术中超声定位，明确病灶边界及周围血管情况，在肝脏表面标记，在荧光导航下按标记离断肝实质，到达病灶切缘旁，荧光显像后距离肿瘤1.5 ～2 cm处完整切除以保证切缘阴性。经由脐下操作孔完整取出标本并解剖，测量切缘距离及肿瘤体积，记录肉眼形态如包膜、剖面色泽及形态。见封三彩图9 ～12。

2 结果

4 例患者中3 例顺利完成腹腔镜手术，另外1 例合并胆总管结石，行开腹胆道及肝肿瘤切除手术，术中共发现病灶10 个，术中及术后病理提示肝癌7 个，肝硬化结节3 个。荧光下直接显像病灶9 个，病理结果提示肝癌6 个，肝硬化结节3 个；术中B 超单独发现病灶8 个，5个为肝癌，3 个为肝硬化结节；1 例患者的病灶术前影像未提示肿瘤（考虑不典型血管瘤），术中荧光导航未显影，且超声探查有提示，分离表面肝组织后，病灶在荧光下暴露后切除，病理提示肝癌，切缘阴性。术后所有肿瘤切缘均为阴性，切缘距离为1.2 ～2.2 cm。取出病灶后解剖，直径为1.2 ～3.0 cm。

3 讨论

ICG 在正常肝组织中，入血后可被肝细胞快速摄取，在外源光激发后可显示荧光，随着ICG在胆道系统排泄后，荧光也会逐步减弱，肝癌组织中ICG 排泄受阻[7]。诸多临床研究表明荧光导航技术在肝癌手术中可实现肝癌切除过程中的实时导航，增加肿瘤切除的安全性及有效性，提高微小肝脏病灶的检出率及鉴别肝内转移病灶，减少遗漏，从而改善患者预后，延长生存时间[8-9]。同时，ICG荧光导航定位病灶也存在其不足之处，难以显示肝脏深部的病灶显像[10]。且Gotoh等[11]研究表明，肝硬化结节在荧光显像定位肿瘤病灶上有较高的假阳性。术中超声可发现部分微小播散肝癌病灶，尤其位于深部肝实质内，但对于肝脏表面病灶，敏感性不强。而ICG 显像可有效弥补这一缺点，其可发现肝脏表浅病灶，联合术中超声使得肝脏病灶的检出更容易。对于位于肝实质深病灶，术中超声定位后，分离表面肝实质，使得病灶在荧光下显影暴露，明确肿瘤供血血管及周围重要血管，从而指引术中及时调整肝切面，精准切除，确保切缘阴性，避免血管、胆管意外损伤，减少肿瘤残存，同时保留更多正常的肝实质（尤其合并肝硬化背景下），避免迷失肿瘤切除方向所致的盲目扩大肝切除。有研究也显示腹腔镜超声对肝脏病灶检出率较高，可发现遗漏的病灶，并且可更好的指导手术实施[12-13]。本研究中1 例患者，术前CT诊断为肝癌合并不典型血管瘤，术中B 超发现不典型血管瘤性占位高度疑似肝癌，联合ICG导航下剖肝切除，病理证实为肝癌，从分佐证了上述观点。

ICG 荧光导航虽然在肝病灶检出中敏感度高，但不能忽视其在肝硬化结节显像中的假阳性（33.3%）。而术中B 超探测到的1 个病灶（高度怀疑肝癌），术前影像资料未提示肝癌（考虑不典型血管瘤），离断表面肝实质后在荧光下暴露病灶并切除，病理提示肝癌，故可以认为腹腔镜超声对于肝脏深部微小肿瘤的识别特异性强于ICG 荧光导航。而两者结合后，可动态显示肿瘤位置，及时调整切割平面，确保肿瘤切缘阴性。而保留更多的正常肝实质，很大程度上降低了术后肝功能衰竭的风险。另外，本研究依据《吲哚菁绿荧光染色在腹腔镜肝切除术中应用的专家共识》推荐，以及结合临床工作实际情况和患者肝硬化程度，兼顾ICG滞留率，测定后ICG残留影响，适当减少ICG 用量，故在术前20～24h 按0.4mg/kg 经外周静脉推注25mg ICG，术中3 例获得较好的目标区段染色效果，1例出现过染现象，从而说明ICG的剂量及时机有待进一步后续临床研究。

本研究有3 个肝硬化结节误诊为肝癌，假阳性率为33.3%。虽然术前考虑肝硬化的严重程度，适量减少ICG的用量，但是ICG 滞留率测定后ICG 残留影响仍存在，且临床实践工作中缺乏相关共识指导，距离手术时间过早的ICG 滞留率测定易造成患者等待手术时间过长，不利于临床工作开展；过近的ICG 滞留率测定与术前ICG荧光导航静脉注射剂量难以选择。因此笔者有以下几点体会：（1）中重度肝硬化患者ICG 滞留率测定术前应用时间建议延长至5 d，为避免ICG残留时间过长，术前1 ～2 d减少用于荧光导航的ICG静脉使用剂量；（2）对于深部肝脏多发微小病变，应联合术中B 超及荧光导航技术，以提高手术的精准度和切除率，降低手术难度、肿瘤的漏诊率及并发症发生率，达到快速康复，改善预后，从而延长生存时间。