刘明哲，张传阳

（1.淄博市中西医结合医院麻醉科，山东淄博 255026； 2.解放军第九六〇医院淄博院区麻醉科，山东淄博 255000）

股骨粗隆间骨折患者中90%以上为老年人，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术是临床上一种较常使用的治疗术式，该术式固定较为牢固，且具有操作简单的优势[1]。目前临床实施股骨粗隆间骨折手术主要使用腰硬联合麻醉，其具有麻醉效果确切的优点，但治疗结束后，患者的消化与泌尿系统等需要较长时间才能恢复，术后镇痛对于患者平稳渡过围手术期至关重要[2]。 神经阻滞是慢性疼痛治疗的一种微创技术，随着技术的发展，超声引导下神经阻滞技术应用日益广泛，其定位方便、操作简单易行，在可视的情况下，能确保减少并发症，减少局麻药用量，且起效快，维持时间长，成功率较高[3]。本研究选取了92例PFNA内固定术后需进行镇痛的患者开展前瞻性研究，旨在探讨超声引导下神经阻滞对股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术后患者疼痛及舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至12月淄博市中西医结合医院收治的PFNA内固定术后需进行镇痛的患者92例，按照随机数字表法将其分为对照组（46例，在术后实施静脉自控镇痛）和研究组（46例，在术后实施超声引导下神经阻滞镇痛）。对照组患者中女性28例，男性18例；年龄62～83岁，平均（76.6±3.2）岁。研究组患者中女性23例，男性23例；年龄61～84岁，平均（76.8±4.4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可实施比对分析。纳入标准：实施PFNA内固定术治疗者；年龄在60岁以上者；无患肢肌肉神经损伤者等。排除标准：患有免疫性系统疾病者；依从性较差或患有精神疾病史者等。本研究经淄博市中西医结合医院医学伦理委员会研究批准，患者及其家属均对本研究知情同意。

1.2 方法均给予两组患者PFNA内固定手术治疗，术中均实施腰硬联合麻醉，使患者的患肢在上，取侧卧位，穿刺部位位于患者的腰椎间隙第三腰椎（L3） ～ 第四腰椎（L4）处，于其蛛网膜下腔注入3.0 mL 0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，规格：10 mL∶50 mg），完毕后患者平卧行手术治疗。对照组患者术后给予静脉自控镇痛，连接电子镇痛泵：0.2%罗哌卡因250 mL，负荷剂量20～ 25 mL，背景剂量5 mL/h，自控剂量每次5 mL，锁定时间30 min。研究组患者术后实施超声引导下神经阻滞麻醉进行镇痛，腰丛神经阻滞：选用22 G的绝缘针，穿刺针长100～150 mm，超声探头频率调整在4～ 8 MHz。局部麻醉时采用0.25%的罗哌卡因联合1.5%的盐酸氯普鲁卡因注射液剂量控制在20 mL。对患者进行扫描获取腰大肌显像，具体为L3-4或L4-5，穿刺点位于正中旁5 cm左右。对电极片与小腿处进行消毒处理，完毕后再将电极贴放于小腿处，并连接神经刺激仪，频率在2 Hz，电流为1.0 mA，辅助定位。探头与皮肤要保持垂直，进针时要与探头紧密贴合，方向要略偏中线，在超声引导下进行穿刺。操作成功标准：在接近腰丛处进行操作同时股四头肌收缩引出，再将电流调低，控制在0.4 mA以下。坐骨神经阻滞：患者取侧卧位，局麻药的使用剂量为10 mL，入路为臀大肌下。在患者的股骨大转子连线中点与坐骨结节处进行横切扫描，线性探头的频率在4～8 MHz之间。对电极与患者的小腿处进行消毒处理，在将电极贴放于小腿处，使用神经刺激仪进行辅助定位，电流与频率同腰丛神经阻滞。若患者的收缩依然未减轻，需回抽无血注入药物。

1.3 观察指标①疼痛程度。比较两组患者术后2、4、12、24 h的视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]评分，分值为0～10分，分值越高，提示患者疼痛越强烈。②血流动力学。比较两组患者术后2、4、12、24 h的DBP、SBP、HR水平，用心率监测仪测定HR，用血压计测定DBP、SBP水平。③术后康复情况。比较两组患者首次下床活动、术后完全负重、住院、骨折愈合时间。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料（VAS评分、DBP、SBP、HR 及术后康复情况）以（±s）表示，采用t检验；多时间点计量资料比较，采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 镇痛效果术后2～24 h，两组患者VAS评分均先升高后降低，且不同时间点研究组患者VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见 表1。

表1 两组患者VAS评分比较(±s,分)

注：与术后2 h比，*P<0.05；与术后4 h比，#P<0.05；与术后12 h比，△P<0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 VAS评分术后2 h 术后4 h 术后12 h 术后24 h对照组 46 4.5±0.1 5.2±0.3* 4.7±0.2*#4.2±0.3*#△研究组 46 3.2±0.2 3.5±0.1* 3.6±0.3*#2.4±0.1*#△t值 39.431 36.461 20.692 38.606 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 血流动力学与术后2 h比，术后4～24 h，两组患者DBP、SBP、HR水平均呈降低趋势，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见 表2。

表2 两组患者血流动力学比较（±s）

表2 两组患者血流动力学比较（±s）

注：与术后2 h比，P*<0.05；与术后4 h比，#P<0.05；与术后12 h比，△P<0.05。DBP：舒张压；SBP：收缩压；HR：心率。 1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数DBP(mmHg) SBP(mmHg)术后2 h 术后4 h 术后12 h 术后24 h 术后2 h 术后4 h 术后12 h 术后24 h对照组 46 89.6±7.6 88.3±6.3 86.4±7.1* 85.4±4.2*# 135.9±9.8 134.6±8.4 132.7±6.1 130.1±4.3*#△研究组 46 89.1±7.5 85.2±4.5* 84.1±2.7* 81.1±2.3*# 136.4±8.9 131.3±7.4* 128.2±5.2*#124.6±4.5*#△t值 0.318 2.716 2.054 6.090 0.256 1.999 3.808 5.993 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05组别 例数 HR(次/min)术后2 h 术后4 h 术后12 h 术后24 h对照组 46 83.5±9.2 80.5±4.2 78.3±4.4*# 76.3±4.2*#△研究组 46 82.9±9.4 77.6±4.6* 73.1±3.2*# 71.5±1.1*#△t值 0.309 3.158 6.482 7.498 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 术后康复情况研究组患者首次下床、住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患者术后完全负重、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 两组患者术后康复指标比较（±s）

表3 两组患者术后康复指标比较（±s）

组别 例数 首次下床时间(d)术后完全负重时间(周)住院时间(d)骨折愈合时间(月)对照组 46 7.6±1.3 5.9±0.6 14.7±1.4 6.2±0.7研究组 46 5.8±1.2 5.8±0.7 12.3±1.0 6.0±0.6 t值 6.900 0.736 9.461 1.471 P值 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05

3 讨论

PFNA内固定术适用于股骨骨折的治疗，手术需要在腰硬联合麻醉或者全麻下进行。静脉输注镇痛药为临床常用镇痛方法，但患者不良反应较多[5]。在超声引导下进行神经阻滞，可使麻醉药物均匀地分布在髂筋膜间隙中，增强麻醉药物的药效，同时药物的使用剂量也明显减少。

超声引导下神经阻滞可以清楚地识别患者腰丛、坐骨神经及周围组织，准确对穿刺部位进行定位，对穿刺针进行准确的引导，这主要是由于神经刺激仪可以对较深的部位进行定位。超声影像可以准确反映患者的周围神经血管与药物的浸润程度，因此可以让麻醉师更好地了解患者情况，以此调整药物的使用剂量，观察进针行径，降低盲目性操作；超声引导下神经质阻滞可以有效阻断疼痛信号，具有良好的持续镇痛效果[6-7]。本研究中，术后2～24 h，研究组患者VAS评分均显著低于对照组；研究组患者首次下床、住院时间均显著短于对照组，提示对PFNA内固定术后患者实施超声引导下神经阻滞，可降低患者VAS疼痛评分，缓解疼痛，且术后康复效果较为理想。骨折患者术后疼痛可使患者产生较为严重的术后应激反应，不利于患者术后康复。超声引导下神经阻滞是在神经周围注射局部麻醉药物，阻碍机体某一部分的感觉神经传导功能与运动神经传导，但几乎完全可逆，由于阻断了手术伤害性刺激的传导通路，故对患者应激反应较小，对血压与心率影响较小，血流动力学波动较小，生命体征更加平稳[8]。本研究中，术后4～24 h，研究组患者DBP、SBP、HR水平均显著低于对照组，提示对PFNA内固定术后患者实施超声引导下神经阻滞，能够降低患者血压与心率，稳定生命体征。

综上，对PFNA内固定术后患者实施超声引导下神经阻滞，可降低VAS疼痛评分，减轻患者疼痛，同时患者血流动力学波动较小，生命体征更加平稳，术后康复效果较为理想，值得在临床上推广应用。